病史 概念及发病机制 护理诊断/问题 护理措施及依据 健康教育
?老年，男性，87岁 ?主诉：间断胸闷气短十余年，加重伴胸痛、咳嗽、咳痰 恶心、呕吐一天。 ?护理查体：T:36.7℃ 、P:88次/分、R:25次/分、 BP:126/84mmHg、SPO2:95%； ?左下肢截肢术后 ?既往史：冠心病病史十年； ?神志清楚，呼吸平稳，口齿清晰，全身皮肤粘膜无黄 染，无破溃，无瘀点瘀斑，无出血点。
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?产生－－壁层毛细血管的滤过 ?排出－－壁层胸膜淋巴管的重吸收（泵） ?脏层胸膜对胸水循环的作用较小
? 胸膜毛细血管内静水压增高－－漏出液 ? 如充血性心衰，上腔静脉受阻 ? 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低－－漏出液 ? 如肝硬化低蛋白血症 ? 胸膜通透性增高－－渗出液 ? 如胸膜炎症 ? 壁层胸膜淋巴回流障碍－－渗出液 ? 如肿瘤引起淋巴管阻塞 ? 胸膜损伤－－血液、乳糜液、脓液 ? 如外伤引起血管、食管或胸导管破裂
+ 血球分析示：中性粒细胞计数 7.1*109/L， 中性粒细胞百分比75.6%，
+ 血凝分析示：纤维蛋白原：5.21g/L， 凝血酶原时间：14.4秒
+ D2聚体： 0.85mg/L
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+ 入院第一天（10.12）
+ 遵医嘱予以一级护理，病危，低盐、低脂饮食，心电 监护，氧气吸入，血氧饱和度监护监测血压Bid，
（4）告知患者多饮水，勤排尿以减
+ 继续抗炎扩管化探治疗，托拉塞米20mg静 推联合螺内酯20mg qd口服。
+ 完善胸腔积液定位B 超定位检查，右侧8cm， 左侧6cm，与家属沟通，于17:40行右侧胸 腔穿刺引流术。术中顺利，引出血性胸腔 积液700ml。患者自述胸闷气憋，咳嗽症状 较前缓解。SPO2 ：98%
+ 胸腔穿刺抽液：对于中、大量胸腔积液， 伴有明显症状者，应给予穿刺抽液，每日 抽液量不超过1000ml为宜。如为急性脓胸， 除反复抽脓外可采用胸腔闭式引流。
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+ 1、胸痛 与胸腔穿刺术有关
+ 2、气体交换功能受损 与炎症使呼吸膜 增厚
有
关
+ 3、体温过高 与肺部炎症有关
+ 4、营养失调：低于机体需要量 与胸膜炎、胸 腔积液引起高热、消耗状态有关
+ 胸腔积液以渗出性胸膜炎最为常见。肿瘤（如肺癌、乳腺 癌、淋巴瘤等）累及胸膜，使其表面通透性增加，或淋巴 引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起渗出性 胸腔积液。偶因胸导管受阻，形成乳糜胸。如心包受累而 产生心包积液，或因上腔静脉受阻而使血管内静水压升高， 或因恶性肿瘤所致营养不良性低蛋白血症，胸腔积液可为 漏出液。
+ 1.0.9%氯化钠注射液 100ml
盐酸氨溴索粉针30mg Q12H
+ 2.可乐必妥注射液 0.5g
+ 3. 0.9%氯化钠注射液 50ml
欣康注射液20mg 泵入
4. 0.9%氯化钠注射液 100ml
益索 0.2g
5. 0.9%氯化钠注射液 100ml
哌舒西林4.5g
Q8H
+ 1. 焦虑：与环境不熟悉有关。
+ 护理措施：（1）介绍病区环境，同室病员，消除其陌 生感。
（2）介绍管床医生、护士，主任等
自己的想法
（3）多与患者交流，鼓励患者说出
（4） 尽量满足患者合理的需求
+ 2.知识缺乏：缺乏疾病相关知识有关
+ 护理措施 ：（1）介绍疾病形成的病因
（2）介绍相关治疗处理措施
（3）介绍相关检查的目的
轻不适症状
?影像学检查: 肺部CT示：1.两肺间质行炎症 2.双侧
胸腔积液，两肺下页后基底段压迫性肺 不张，3.心脏增大，4.主动脉、冠状动 脉硬化。 心彩超示：1.左心功能降低，
2.主动脉瓣钙化并少量钙化 3.肺动脉高压（轻度）
+ 护理评估及措施： + 评估: + 导管评分6分 + 跌倒坠床评分4分（乏力、利尿药物） + 压疮评分17分 + 自理能力评分35分
+ 5、舒适度改变 与胸腔闭式引流术有关。
+ 6、 焦虑 与疾病时间长、病情反复有关
胸痛： 1、协助病人取患侧卧位 ， 2 、必要时用宽 胶布固定胸壁，以减少胸
廓活动幅度减轻疼痛。 改善呼吸功能： 1、保持室内空气新鲜，温湿度适宜 2、保持患者安静，避免剧烈吵闹，以减少氧的消 耗。 3、体位：半卧位，利于呼吸，平卧时垫高肩颈部 。经常变换体位以减轻肺瘀血，防止肺不张。 4、给氧：根据缺氧程度选择不同的给氧方式。 5、饮食：宜给易消化、富有营养的食物；耐心喂 食、防止呛咳；少量多餐，避免过饱影响呼吸 6、按医嘱准确使用抗生素，以消除肺部炎症。
+ 炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛及发热。由心力衰竭所 致胸腔积液为漏出液。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应 性胸膜炎，亦可为脓胸。
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★
症状的轻重：取决于积液量和原发疾病 ?呼吸困难 程度与积液量成正比 ?胸痛 单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加
重，放射 ? 伴随症状：
发热、干咳－－结核性胸膜炎 消瘦－－胸部恶性肿瘤 心功能不全－－充血性心衰表 现
润滑作用
胸膜腔示意图
+ 任何原因导致胸膜腔内出现过多的液体称胸腔积液，俗称 胸水。
+ 我们常说胸腔积液，实际上是胸膜腔积液。正常人胸膜腔 内有3ml～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜 腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每24小时亦 有500ml～1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛 细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血 液，滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破 坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过 缓，临床产生胸腔积液。按照胸腔积液的特点分类，可以 将胸腔积液分为漏出液、渗出液（浆液性或血性）、脓胸、 血胸、乳糜胸。
+ 护理指导：1.告知患者及家属防脱管注意 事项。2.加强营养，给予高蛋白饮食。
+ 1.该患ຫໍສະໝຸດ 属于哪种胸腔积液？+ 2.胸腔引流管患者护理的注意事项？
+ 3.胸腔穿刺抽液，每日不超过 。
ml为宜
+ 3.针对此患者，我们护理的哪里不到位？
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胸膜腔 (pleural space) 是位于肺和胸壁 之间的潜在腔隙。 胸液 －胸膜腔内的少量液 体 正常： 13～ 15ml