XXＸＸXX医院病历姓名:XXXXXＸ科别（病区):内床号:２0 住院号：2012000２23第3 页医疗费用依据病情轻重而不同,最后以实际结算为准。
患者对此前病史记录无异议。
沟通记录患方签字:医师签字：病程记录２01２年10月0９日12时２0分ＸＸX,男，6０岁,农民,因反复头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天，于２012年１0月０9日10时30分一病例特点如下:（一）患者老年男性、起病缓慢、病程长。
（二）现病史:２0年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。
激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。
在当地医院诊断为“原发性高血压;”给予降压等相关治疗,病情明显好转。
1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸,无恶心、呕吐；无畏寒、发热;无腹泻、胸痛等症状,自服罗布麻片病情无缓解,于今日来本院门诊求诊,门诊以原发性高血压,高血压性心脏病(代偿期)收住院。
(三）既往史“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片,“慢性支气管炎”病史，先天性失明,无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史,无外伤及手术史,无输血史。
（四）入院查体：T 36、５℃、P６0次／分、R 22次／分、BP 15０／９0mmHｇ;发育正常，肥胖,神清合作,对答切题，自动体位,慢性病容,全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑;浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,外耳道、口鼻腔无脓性分泌物,乳突、眼眶无青紫肿胀,乳突无压痛;双侧瞳孔等大等圆0、4cｍ,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡,咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。
颈部对称,颈软、无阻力,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。
胸廓对称无畸形,双侧肋间隙正常,两侧呼吸运动对称、无增强减弱,节律规则,两侧语颤对称、无增强减弱,未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
两肺叩诊呈清音,双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。
心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内４-5肋间隙,心界无扩大,心率6０次／分,心律,心音正常,各心瓣区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹式呼吸存在,未见肠型及蠕动波;肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，无肌卫,无压痛及反跳痛,未触及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常,未闻及气过水声及血管杂音,双肾区无叩击痛。
脊柱生理弯曲存在,无畸形，四肢无畸形,双下肢无水肿,关节无红肿,运动自如，无杵状指、趾;肛门、外生殖器未查。
生理反射存在,未引出病理反射。
（五) 辅助检查:窦性心律,正常心电图。
二、拟诊讨论:根据上述症状、体征及实验室检查,对诊断考虑如下：(一）诊断:1．原发性高血压①有长期、反复头晕、头胀痛、耳鸣、眼花等症状;明确得高血压病史;入院血压:１50/90mmＨg。
2、高血压心脏病(代偿期):明确得长期高血压病史。
(二）鉴别诊断:1、TＩA:脑血管病变引起得短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍,临床症状一般持续10~20分钟,多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状,头部CT常见因反复出血形成得钙化，MＲI常见流空效应，行头部DSＡ可明确诊断;凡临床症状持续超过1小时且神经影像学检查有明确病灶者不宜称为TIA。
本病员不支持。
2、颈椎病:常以头痛或偏头痛,转头性头晕,恶心、呕吐,视物不清,视力下降,瞳孔扩大缩小。
Ｘ线可以相鉴别。
本病人不支持。
3、美尼尔氏综合征:患者常有上呼吸道感染史,头眩晕,恶心、呕吐。
本病员不支持。
三、诊疗计划:给予降压、改善循环等对症支持治疗,完善相关检查;向患者交待病情,根据病情变化,随时调整治疗方案医师签字:2０12年10月１0日０9时20分XXX主任查房记录今日XXX主任详细询问患者病史及查体:患者老年男性,起病缓慢,病程长。
反复头晕、头胀痛2０+年,加重伴心悸１天入院;患病以来无恶心、呕吐;无畏寒、发热;无腹泻、胸痛等症状，查体:T 36、２℃、P7２次/分、R20次/分、ＢP １50/11０mmHg,发育正常,肥胖,神清合作,对答切题,自动体位，慢性病容,全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀,乳突无压痛;双侧瞳孔等大等圆0、４cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡,咽喉部无充血水肿,扁桃腺不肿大。
颈部对称,颈软、无阻力,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺不肿大,气管居中。
胸廓对称无畸形,双侧肋间隙正常,两侧呼吸运动对称、无增强减弱,节律规则,两侧语颤对称、无增强减弱,未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。
心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙,心界无扩大，心率6０次/分,心律,心音正常,各心瓣区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见腹壁静脉显露,腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波；肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及,肝区无叩痛,无肌卫，无压痛及反跳痛,未触及包块,无移动性浊音，肠鸣音正常,未闻及气过水声及血管杂音,双肾区无叩击痛。
脊柱生理弯曲存在,无畸形，四肢无畸形,关节无红肿,运动自如,无杵状指、趾;肛门、外生殖器未查。
生理反射存在,未引出病理反射。
血常规:WBＣ5、41×109/L;LY#1、５3×1０9／L;GＲ%６4、9%;LM%2８、3％;RＢC 5、73×1012/Ｌ;ＨGＢ1８2g/L; ＰLT2７0×109/L;乙肝表面抗原(+)，乙肝核心抗体(+）,血糖：6、2mmol/Ｌ,,血沉:１０ｍｍ/L,肝肾功能未见异常，余(-)；胸部正位片:胸廓对称,气管居中；两肺纹理清晰,肺野未见活动性病变;肺门结构正常,纵膈影不宽;心脏大小在正常范围内;两隔面光滑,肋膈角锐利。
综上所述作出以下指示:原发性高血压诊断明确;高血压性心脏病在早期表现不典型,仅有血压升高这一临床症状，当心功能代偿不全时，可出现左心衰竭得症状，轻者仅于劳累后出现呼吸困难，重者则出现端坐呼吸、心原性哮喘,甚至发生急性肺水肿；久病患者可发生右心衰竭最终导致全心衰竭;该患者结合病史高血压性心脏病诊断成立。
治疗上同意该治疗方案,并监测血压,注意心、脑、肾等靶器官有无损害。
患者老年,应严密观察。
医师签字: 20１2年10月1１日１０时33分患者述头晕、头胀痛较前缓解,无心悸,精神、夜眠佳,胃纳好，小便正常,未解大便,查体:T 36、6℃、P6８次／分、R１9次／分、BP 1６8/88ｍmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音,心率68次/分，律齐,心音正常,各心瓣区未闻及病理性杂音,治疗上给予麻仁丸润肠通便,余治疗同前，患者年老,严密观察病情变化。
医师签字:2０１2年10月12日09时20分患者述仍头晕,无头胀痛,双下肢放射性疼痛;精神、夜眠佳,胃纳好,大小便正常，查体:T 36、9℃、P７0次/分、Ｒ2０次/分、BP 138/8６mｍＨｇ，双肺呼吸音清，各心瓣区未闻及病理性杂音，腰椎重叩击痛,故考虑老年性腰椎退行性改变，治疗上给予腰息痛、维生素B1片口服治疗,余治疗不变,患者年老,严密观察病情变化。
医师签字：2０12年10月１2日１7时２0分患者1５时突发高热, T ３8、３℃,即给予复方氨林巴比妥注射液2ml肌注,抗病毒颗粒、复方氨酚烷胺片口服,未缓解,于１7时1０分给予柴胡针４ｍl肌注，利巴韦林注射液0、6静脉滴注；患者年老，严密观察病情变化。
医师签字:2０12年10月13日09时２0分患者述头痛、吞咽痛,精神、食欲差，大小便正常,查体:Ｔ３７、9℃、P６8次/分、Ｒ2１次／分、ＢP 130/90mmＨg，扁桃腺充血,轻度肿胀,双肺呼吸音略粗,未闻及干湿性啰音及哮鸣音,各心瓣区未闻及病理性杂音；考虑急性上呼吸道感染;治疗上加用头孢哌酮舒巴坦钠、利巴韦林注射液抗感染、抗病毒治疗，余治疗同前,患者年老，严密观察病情变化。
医师签字：201２年1０月1４日08时40分今晨3时许,患者述发热, T ３８、8℃，即给予柴胡4ml肌肉注射后缓解,今日查房仍述头痛，吞咽痛较前减轻，精神、食欲差,查体:37、2℃、P76次／分、R2１次/分、BP 150/88ｍｍＨｇ，因患者反复发热,出汗较多，给予维生素C、氯化钾以维持水电解质平衡,余治疗同前,患者年老，严密观察病情变化。
医师签字:２0１2年10月16日０9时10分患者述无头痛、吞咽痛,精神、胃纳佳，大小便正常,T 3７、36、5℃、P8０次/分、R20次/分,晨测ＢＰ154／96mmHg,扁桃腺无充血肿胀,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音及哮鸣音，律齐,各心瓣区未闻及病理性杂音,今患者病情稳定，已达临床治疗效果,即请上级医师查瞧患者病情后准予今日出院。
医师签字:出院记录入院日期201２年10月09日１0时３0分出院日期2012年1０月16日０９时20 特殊检查号: X片:XY１210100036 B 超:1101028 胃镜其她入院诊断:1、原发性高血压，2、高血压性心脏病。
出院诊断:１、原发性高血压,2、高血压性心脏病,３、急性上呼吸道感染。
住院经过:患者因反复头晕、头胀痛20+年,加重伴心悸１天,于２012年10月０9日10时30分入院,查体:T 36、5℃、P６0次/分、R 2２次/分、ＢP 15０/90mmHg；口唇无紫绀，咽部无充血,双侧扁桃体不大。
颈软,颈静脉无怒张，双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性罗音。
心界无明显扩大,心率60次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
双下肢无水肿。
余查体未见异常。
辅助检查：血常规:WBC５、４1×109／L；LY#1、53×1０9/L;GR%6４、9%;LM%28、3%;ＲBC 5、73×１012/Ｌ；HGＢ18２ｇ/L; ＰＬT２70×1０9/Ｌ；乙肝表面抗原(+）,乙肝核心抗体(+),血糖:6、2mｍol／L，,血沉：10mm／L，肝肾功能未见异常,余(-）;胸部正位片:胸廓对称,气管居中;两肺纹理清晰,肺野未见活动性病变;肺门结构正常,纵膈影不宽;心脏大小在正常范围内;两隔面光滑,肋膈角锐利。
入院后给予降压、改善循环等对症支持治疗,１3日患者因发热、吞咽痛，扁桃腺充血,轻度肿胀,以急性上呼吸道感染给予抗感染、抗病毒等对症支持治疗后现患者病情稳定,生命体征平稳,扁桃腺无充血肿胀，双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音及哮鸣音,律齐,各心瓣区未闻及病理性杂音,今患者病情稳定,已达临床治疗效果,即请上级医师查瞧患者病情后准予今日出院。
出院医嘱：１、出院带药:连花清瘟胶囊24Ｓｘ2盒,用法:４ｓtid,酒石酸美托洛尔片：2５mgX1盒，用法:25mg Bｉd;２、低脂、低盐饮食；3、门诊随访。