• 18.5（1分）医院感染情况、耐药菌感染情况应当及时与 有关部门沟通、反馈；无记录扣1分；未与相关部门沟通、 反馈扣1分。
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13
质控检查标准
18.6（3分）检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集 性发生或者医院感染暴发情况，以及调查、报告与处置总 结，无相应记录，扣3分（如无相关记录，请检查人员以 医院感染暴发案例来考核医院感染部门的报告与处置能 力）；现场考核医院感染管理部门处置不当扣2分。
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3
工作依据
• 2011 • 《多重耐药菌医院感染预防与控制指南》 • 《外科手术部位感染预防与控制技术指南》 《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》 • 《导管相关血流感染预防与控制技术指南》
• 2010《血液净化标准操作规程》
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4
工作依据
2009
• 《医院消毒供应中心：管理规范、操作规 范、监测标准》
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15
质控检查标准
19.2（6分）抽查腔镜或心脏手术灭菌包2个，仔细查 看镜子的关节部位有无污垢，1处不合格，扣15分；（此项 最多扣15分；
19.3（3分）一次性使用物品的使用及处理是否符合要求， 重点查看缝针、缝线、一次性刀片等，1处不合格，扣15分； （此项最多扣15分）
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16
存在问题
• 部分医疗机构手术室布局流程不合理，无 感染手术间；
民营医院感染质控 检查总结
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1
主要工作依据
• 小型压力蒸汽灭菌器灭菌效果监测方法和评 价要求 GB/T 30690-2014
• 《医院洁净手术部建筑技术规范 （GB50333- 2013）》
• 2012《医疗机构消毒技术规范》
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2
主要工作依据
• 2012《医院空气净化管理规范》 • 2012《医院消毒卫生标准》
• 手术器械包装、标识不规范。 • 敷料、弯盘等在同一灭菌包内。 • 器械清洗不干净，有锈渍和油污。
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17
质控检查标准
• 20.复苏室的医院感染管理（5分）（此项最 多扣10分）
• 20.1（1分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院
感染控制要求，一项不符合扣1分；
• 20.2（1分）医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求， 一项不符合扣1分；
❖ 手术室（15分）
❖ 复苏室（5分）
❖重症监护室 ICU (30分)
❖ 产房（8分）
❖消毒供应中心 CSSD (20分)
❖ 口腔科（5分）
❖ 血透室（20分）
❖内镜室 (10分）
❖ 感染性疾病科（5分）
❖ 普通病房（10分）
❖ 采血室（5分）
❖ 洗衣房（2分）
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10
质控检查标准
▪ 认真贯彻落实《医院感染管理办法》，预 防和控制医院重点部门、重点环节的医院 感染
• 21.1（3分）检查医院感染管理的规章制度和预防控制措 施，无制度和措施，扣30分； 21.2（3分）建筑布局及工 作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求，不符合 扣30分；
• 《医院隔离技术规范》 • 《医院感染监测规范》 • 《医务人员手卫生规范》 • 《血源性病原体职业接触防护原则》 • 《医院感染暴发报告及处置管理规范》
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5
工作依据
• 2006《医院感染管理办法》 • 2005《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操
作规范》 • 2004 《内镜清洗消毒技术操作规范》 • 2003 《医疗废物管理条例》 • 《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 • 2002 《消毒技术规范》 《消毒管理办法》
• 20.3（1分）具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，不 合格扣1分；现场观察2名医护人员操作后的手卫生，每发现1
人不合格扣10分；（此项最多扣10分）
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18
质控检查标准
• 21.重症监护病房的医院感染管理，器械用品的使用管理 情况，对特殊感染病人的感染控制措施等符合要求。（30 分）(此项最多扣60分)
▪ 18.3（3分）医院应当有医院感染管理年度工作计划与总结，无计划 或总结，扣15分；定期召开会议，工作会议及总结内容有分析、有问 题及改进措施，能体现持续质量改进；1处不符合要求，扣5分；（此 项最多扣60分）
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12
质控检查标准
• 18.4（1分）医院应当开展医院感染监测并有根据监测发 现问题采取的改进措施；未开展扣1分，无改进措施扣0.5 分；医院感染的报告应当符合《医院感染管理办法》和 《医院感染暴发报告及处置规范》的有关要求；不合格， 扣0.5分；
等
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6
消毒工作依据
• 中华人民共和国传染病防治法 • 疫源地消毒总则GB19193-2003 • 消毒技术规范（2002版）
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7
术语和定义
消毒disinfection
• 杀灭或清除传播媒介上病原微生物，使 其达到无害化处理。
灭菌sterilization
• 杀灭或清除传播媒介上一切微生物的处 理。
18.7（1分）抽查2015年医院开展医院感染管理知识全员培 训情况，检查有无相关工作计划、实施、总结。不符合要 求，每发现1处扣0.5分。
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14
质控检查标准
• 19.手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等 过程符合规范。（15分）（此项最多扣30分）
19.1（6分）现场抽查大、中、小手术器械包各1件，观察器 械包的大小、外包装、标识等是否合格，不符合要求，每个 扣15分；查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要 求，不符合要求，每个扣15分；灭菌方法、灭菌效果应当符 合有关要求，不合格每个扣15分；（此项最多扣15分）
▪ 18.建立医院感染管理组织，并有工作制度； 独立设置医院感染管理机构，配备专职人 员；医院感染的监测、控制与管理工作符 合《医院感染管理办法》的要求。
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11
质控检查标准
• 18.1（3分）查阅资料，医院应当结合本院实际制定医院感染管理的 相关规章制度；不合格扣15分；
▪ 18.2（3分）医院应当设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管 理部门、职责明确；未设立，扣4分；职责不符合医院实际，扣30分， 配备的专兼职人员能满足开展工作的需要；（每250张床位配备1人）， 不合格，扣30分；（此项最多扣120分）
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8
• 疫源地消毒：
对存在或曾经存在传染源的物品和场所 进行的消毒。
• 随时消毒：由传染源存在时对其排出的病
原体可能污染的环境和物品及时进行的消毒。
• 终末消毒：传染源离开疫源地后进行的彻
底消毒。
• 预防性消毒：
对可能受到病原微生物污染的物品和场 所进行的消毒。
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9
医院感染重点科室
❖ 感染管理科（15分)