没有查阅医嘱的改变。
烧伤。
5.
没有遵守护理操作规程。
6. 7. 8. 9. 10. 11.
没有遵守医嘱或护理督导人员的指示。 患者生命体征的监测失误。 没有报告医师的临床过失。 没有对医师过早的让患者出院决定提出质疑。 没有观察到患者的病情变化。
没有、或没有及时、或没有完全报告患者的病情变化。
12.

第一种情况：病历记录显示该患者先前曾有同类抗生素的过敏史， 但是护理人员没有询问，由此引起的严重过敏情况。

第二种情况：护理人员询问过药物的过敏史，并且确认患者没有 药物过敏史，但仍然发生了严重的药物过敏反应。
临床护理异常事件的分类和鉴别特征
分类 两分类 四分类 临床无损伤 鉴别特征 临床失误 被拦截 患者损伤 可预防 + + － + － + － － － － + + + + － + 可赔偿 性 － － － +
2004年成立了患者安全国际联盟，中国于当年加入。


2006年中国协同世卫组织启动“加强患者安全管理和教育项目” 最近几年，患者安全管理的思想开始被临床者安全联盟提出患者十大安全目标。 2014年广东省卫计委19个专科患者安全质量目标，其中包含精神 科。
临床行为 异常事件
异常事件 临床迹近失误 临床意外事件 安全事故
患者结果 异常事件
临床护理过失

概念：是指那些护理行为不符合或未达到当今一般护士所应有的 临床实务标准，符合护理过失行为的法律判定标准的临床不良事 件。 是否构成临床过失，必须具备四大要素：
1. 护理人员遵行临床实务标准向患者提供医疗护理服务的职责；

概念：指关系到患者安全的不正常的护理行为、不正常的患者结 果或不正常的临床现象。

包括：
• 单纯性临床护理失误事件 • 临床护理不良事件 • 临床护理过失
单纯性临床护理失误事件

是指护理人员发生了护理差错、疏忽或错误行为。 但是没有造成患者损伤或损害的临床护理异常事件。
单纯性临床护理失误事件
没有报告医疗设备故障。
电话医嘱的接听失误。
13.
14.
新生儿调换。
患者跌倒。 压力性溃疡。 患者自杀。 外科手术用物的清点计数失误。 无菌技术失误。 忘记松解患者肢体上的止血带。
15.
16.
17.
18.
19.
20.
护理异常事件案例分析方法

预防异常事件再次发生的根本方法是识别导致其发生的原因。 对护理异常事件进行原因分析，找出发生的原因，有助于制订相 应的预防措施。 国内外学者日益认识到护理异常事件原因分析在减少和预防护理 异常事件中的重要性。

大多可归因于护理人员个人的不安全行为（显性失误） 也常常可以追溯到医疗机构的系统失误（隐性失误）。
可预防性临床护理不良事件（安全事故）

临床关键事故（因未及时发现或更正护理人员的个人失误或医疗 设备故障，所导致的非预期患者损伤结果。）——II级事件（不良 后果事件） 临床警戒事件（患者的非预期死亡或非预期的永久性的功能丧失， 或发生患者自杀、输血导致溶血反应、患者辨识错误等重大临床 不良事件。）——I级事件（警告事件）

案例分析方法

苏格拉底询问法 根本原因分析法 失效模式与效应分析法 汤普森的决策模式 流程图

临床意外事件（非预防性临床护理不良事件）

概念：是指并非护理人员故意为之，也并非护理人员的过失、行 为不当或不作为导致的不可预见的临床护理异常事件，而且，通 常伴有不良的患者结果。 原因：主要是患者的健康状况和疾病的复杂性、严重性等因素， 超出护理人员和现代医学知识与技术所能预见和避免的。

思考：以下由抗生素引起的严重过敏情况，属于哪类临床护 理不良事件？

概念：只要按照现有医疗和护理专业知识和临床实务标准，正确 执行相应的医疗和护理过程就可以避免发生相应的患者损伤，却 仍然因为临床护理失误而造成的临床护理不良事件。 具有“过失性”和“可预防性”特征。

是临床护理不良事件中数量较多，风险管理意义最为重大的一个 方面。
可预防性临床护理不良事件（安全事故）
• 护理风险评估/身份识别、安全用药/约束隔离/自伤、自杀/暴力/擅自离院 /跌倒、坠床/压疮/报告文化/邀请患者和家属参与护理安全
为什么用异常事件作为主题？

以往关注点主要集中在护理不良事件和临床过失上。 对单纯性临床护理失误事件重视不够。 还要新增一个关注点——护理优良事件。
临床护理异常事件

临床迹近失误（IV级事件——隐患事件） •对安全构成潜在威胁，最终却被阻止。
•最常见，远比不良事件或安全事故常见。
•重视程度不够。

临床无损伤异常事件（III级事件－未造成后果事件）
•发生了临床失误，没有及时干预
•但是患者无损伤或损伤极其轻微、连患者本人都没有感觉到。
临床护理不良事件

患者的损伤事件并非因为患者的原有疾病 而是由于护理行为所造成的患者损伤、住院时间延长，或在离院 时仍带有某种程度的功能丧失甚至死亡。
临床护理不良事件

单纯由于原有疾病的自然风险因素所造成的不良预后，如死亡、 残疾和功能障碍等，不属于临床不良事件。

根据临床护理失误是否作为患者损伤或不良后果的原因，分为：
• 可预防性临床护理不良事件（患者安全事故）
• 非预防性临床护理不良事件（临床意外事件）
可预防性临床护理不良事件（安全事故）
临床护理异常事件案例分析与反思
夏志春
主要内容

临床护理异常事件概念、分类 案例分析方法 实例分析与讨论 反思
背景

大规模流行病学调查结果显示：医疗机构在其医疗行为中存在相 当程度的错误与缺陷。

美国医学研究所2000年报告显示：44000~98000例/年死于医疗失 误。 2002年世界卫生大会呼吁WHO成员国关注患者安全问题。
2. 违背这种职责的临床失误； 3. 这种临床失误给患者造成的损伤；

4. 法律认可的损害。
比较常见的护理过失（美国律师界提供）
1.
给药错误 （无医嘱擅自给药、所给的药物、药物剂量、给药途径 不正确、没有给药、必要时没有中止给药、接受药物治疗的患者 不正确等。 注射失误造成患者的各种损伤。
2. 3. 4.