X年X月X日17:20:14 首次病程记录
患者XXX, 性别:女, 年龄：32岁,农民。
因“服药后全身多处皮肤红斑、丘疹、水泡、瘙痒半天。
”于X年X月X日16:50:10由门诊以“药物性皮炎”收入住院。
值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点：
1、现病史：患者因服药（具体不详）后感全身多处皮肤红斑、丘疹、水泡、瘙痒半天。
未在院外诊治，为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“药物性皮炎”收住院。
入院症见：全身多处皮肤红斑、丘疹、水泡、瘙痒，烦躁口干，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便短赤，大便秘结。
2、既往史：既往体健。
否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
3、体格检查：T:36℃P:78次/分R:19次/分BP：120/85mmHg
患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。
耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听
力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。
胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运
动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。
舌红，苔薄黄，脉滑数。
4、专科情况：患者急性痛苦病容，全身多处皮肤见有多个大小不等的红斑、水泡、少许糜烂渗液，表皮剥脱，见瘙抓痕，余未见特殊。
5、辅助检查：血常规示：白细胞数、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞升高，肝功、肾功、尿常规检查可进一步明确诊断。
B超检查可明确诊断，其他检查已开等待回报。
拟诊讨论：
中医辨病辨证依据：患者因“服药后全身多处皮肤红斑、丘疹、水泡、瘙痒半天。
”当属祖国医学“药毒”辨病范畴，中医认为本病患者的病因病机多因湿热毒邪蕴蒸肌肤，故皮肤上出现红斑、水疱，甚则糜烂渗液，表皮剥脱，剧痒；湿热毒邪内扰则烦躁，发热；热毒之邪灼伤津液则口干，大便燥结，小便黄赤；舌红、苔薄黄、脉滑数。
均为之象，四诊合参，纵观舌、脉、症本病当属中医药毒、湿毒蕴肤证辨病辨证范畴，病性属实，病位在皮肤，患者发病，来诊及时，预后可。
西医诊断依据：1、患者因服药（具体不详）后感全身多处皮肤红斑、丘疹、水泡、瘙痒半天。
2、患者急性痛苦病容，全身多处皮肤见有多个大小不等的红斑、水泡、少许糜烂渗液，表皮剥脱，见瘙抓痕。
3、血常规示：白细胞数、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞升高，肝功、肾功、尿常规检查可进一步明确诊断。
B超检查可明确诊断，
中医鉴别诊断：1、与疫痧鉴别：疫痧无用药史，发病骤然，高热，头痛，咽痛，全身中毒症状明显，皮肤呈弥漫性针头大小的点状红色丘疹，肘窝、腋窝、腹股沟处可见排列成线条状瘀点，初期舌乳头红肿肥大，可见杨梅舌，口周苍白圈为其特征。
故可鉴别。
2、与麻疹鉴别：麻疹经9—11天潜伏期，出现鼻流涕，眼部充血，怕光，分泌物增多，初期口腔粘膜可见蓝白色小点，周围有红晕，约经2—5天皮损发齐。
发疹时高热，出疹5—7天后体温下降，皮损开始消退。
故可鉴别。
西医鉴别诊断：1、与荨麻疹鉴别：荨麻疹多发病突然，可发生大小不一、数目不定的水肿性风团，忽起忽消，不留痕迹。
荨麻疹发作一般不超过24小时，但可反复发作，自觉剧痒，皮肤划痕试验阳性。
有的可导致呼吸道水肿甚至呼吸困难而引起窒息。
故可鉴别。
2、与湿疹鉴别：湿疹皮肤损害，呈多形性，初起多为在红斑的基础上出现密集的粟粒大丘疹或小水疱，水疱破后形成点状渗出及糜烂面，逐渐向周围蔓延，自觉剧痒。
故可鉴别。
入院诊断：
中医诊断：药毒
湿毒蕴肤证
西医诊断：药物性皮炎
诊疗计划：
1、外科护理常规Ⅱ级护理、清淡饮食。
2、完善入院相关检查，明确诊断，以协助进一步诊治。
3、西医予抗感染、止痒等治疗。
中医四诊合参，辩证拟方，以清热利湿解毒。
拟萆藓渗湿汤加减。
方药如下：
萆薢15g 苡仁50g 黄柏10g 茯苓30g
丹皮15g 泽泻20g 滑石30g 通草10g
雷公藤30g五味子10g白癣皮20g地肤子20g
刺蒺藜30g茵陈15g 蜈蚣3条乌梢蛇20g
×3剂煎服法：头煎加冷水500ml，浸泡1小时，文火煮沸30分钟，取汁150ml，二煎加冷水300ml，取汁150ml，两煎混合，分三次温服，每日一剂。
（患者拒服中药暂未开）
4、适时配合中医传统外治，内外并治，改善症状。
5、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，医患合作，争取早日康复。
6、请示上级医师指导治疗。
经治医师：XXX手签：
X年X月X日08:50:10 首次主任查房
今早X科主任查房，患者诉全身多处皮肤红斑、丘疹、水泡、瘙痒，烦躁口干，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便短赤，大便秘结。
查体：T:36.8℃P:72次/分R:19次/分BP：118/80mmHg，神志清楚，查体合作，被动体位，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，颈
软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，质软。
胸廓正常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，右下腹可复性包块，取平卧位，患侧髋部屈曲、内收，松弛腹股沟部。
顺腹股沟管向外上方向轻按肿块即可回纳。
在腹股沟韧带中点上方2cm处按压内环，并令病人站立咳嗽，可阻止肿块突出，移去按压手指，肿块即复出。
如为不完全性疝，疝内容物未突出外环，可用手指伸入外环口，令病人咳嗽即有冲击感。
肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。
舌红，苔黄腻，脉弦数。
X主任查房询问病史，检查患者，翻阅病历后指示：1、住院记录及首次病程书写及时，合乎规范。
2、中医辨病辨证正确。
3、西医诊断明确。
4、同意主管医师中西医鉴别诊断，继续完善相关检查。
5、中西医结合治疗方案得当可行，加强中医特色治疗发挥中医优势。
6、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，适当加强锻炼促进恢复，医患合作，争取早日康复。
其余治疗不变，继续观察病情变化。
上级医师：XXX手签：。