范 例二（1） 例二（
首次病程录 2010年09月07日 08： 2010年09月07日 08：00 患者，女，62岁，因“体检发现右侧肾上腺占 患者，女，62岁，因“体检发现右侧肾上腺占 位4月余”？？？入院。患者4月余前于兰溪市人 月余”？？？ ？？？入院。患者4 民医院体检，查B 民医院体检，查B超提示“右肾上极与右肝之间 囊型团块（1.6*1.5cm）”，偶有右腰部疼痛 囊型团块（1.6*1.5cm）”，偶有右腰部疼痛，呈 偶有右腰部疼痛， 阵发性，不剧，稍感乏力，无明显头痛头晕，无 阵发性，不剧，稍感乏力， 畏寒发热，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无尿频尿 急尿痛，未见肉眼血尿，当时未予重视，未进一 急尿痛，未见肉眼血尿，当时未予重视 当时未予重视， 步治疗。今为求进一步诊治，来我院就诊， 步治疗。今为求进一步诊治，来我院就诊，门诊 右侧肾上腺占位”收住院。患者自起病以来， 以“右侧肾上腺占位”收住院。患者自起病以来， 精神食欲睡眠可， 精神食欲睡眠可，肛门无停止排便排气，体力、 体重无明显改变，日常生活能自理。既往有“梅 尼埃综合征”40余年，近10年无明显发作，治疗 尼埃综合征”40余年，近10年无明显发作，治疗 情况不详。患有“痛风”2年余，具体治疗情况不 情况不详。患有“痛风”2 详，有“骨质增生”史10余年，未予治疗。 详，有“骨质增生”史10余年，未予治疗。
范 例二（7） 例二（
2010年09月08日 16： 2010年09月08日 16：30 术前小结： 患者，女，62岁，因“体检发现右侧肾上腺占位4 患者，女，62岁，因“体检发现右侧肾上腺占位4月余” 入院。入院诊断为：右侧肾上腺占位，右侧肾上腺腺瘤？ 今徐智慧副主任医师查房看过病人后分析，患者明确诊断 需靠病理检查，存在手术指征，无明显手术禁忌症，故拟 定于明日在会诊麻醉下行腹腔镜下右侧肾上腺肿块切除术， 术前准备已完善，术中及术后可能会出现：1 术前准备已完善，术中及术后可能会出现：1、术中因肿 块与血管粘连紧密，引起大出血，休克危及生命2 块与血管粘连紧密，引起大出血，休克危及生命2 、术中 发现肿块侵犯或突破肾周筋膜或肿块与周围粘连紧密无法 完全切除或引起大出血、休克危及生命等，则需改开放手 术3 、术后可能出现肿块复发 4 、术后病检若为恶性， 则可能出现转移、恶化，需辅助放化疗 （方案？）5 、术 方案？） ？）5 后可能出现大出血，休克，DIC需送ICU进一步治疗可能 后可能出现大出血，休克，DIC需送ICU进一步治疗可能 是否术前联系ICU？ （是否术前联系ICU？），余详见手术知情同意书，术前 （多少时间？）给予头孢地嗪针（金汕嗪）3.0，泵推抗 （多少时间？）给予头孢地嗪针（金汕嗪）3.0，泵推抗 生素应用，将上述情况均已告知患者及其家属，表示理解， 同意手术，并签字于手术知情同意书。
范 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ二（4） 例二（
鉴别诊断：与嗜铬细胞瘤鉴别，表现为持续性或阵发性血 压增高，应用降压药物控制血压不理想，予完善肾素、血 压增高，应用降压药物控制血压不理想，予完善肾素、血 管紧张素等相关肾上腺功能检查，并结合CT及病检结果 管紧张素等相关肾上腺功能检查，并结合CT及病检结果 可以鉴别。与原发性醛固酮增多症相鉴别，表现为血压增 高，水钠潴留，低血钾，四肢乏力等，通过测定醛固酮及 术后病检鉴别。 诊疗计划：1 完善三大常规，肝肾功能，电解质，肿瘤 诊疗计划：1、完善三大常规，肝肾功能，电解质，肿瘤 筛查，心肌酶谱，血糖，血型，肝炎免疫，RPR，HIV， 筛查，心肌酶谱，血糖，血型，肝炎免疫，RPR，HIV， ACTH，血浆肾素活性，血浆皮质醇测定，甲状腺功能五 ACTH，血浆肾素活性，血浆皮质醇测定，甲状腺功能五 项，血浆醛固酮测定，胸片，心电图等检查2 项，血浆醛固酮测定，胸片，心电图等检查2、择期行腹 ？？作用 万汶， 腔镜下右侧肾上腺肿块切除术 3、高特灵？？作用，万汶， 林格氏液扩容、 林格氏液扩容、补液对症治疗 4、根据病情及检查结果 及时调整治疗计划。 及时调整治疗计划。
“记录对病史有无补充、查体有无新发现”的描 记录对病史有无补充、查体有无新发现” 述 ）、病史特点、诊断依据与鉴别诊断的
分析及诊疗计划对病情的分析和诊疗意见 等。
病程记录的要求及内容： 病程记录的要求及内容： （三）上级医师查房记录
记录方式： 首先记录三级查房程序— 首先记录三级查房程序—听取病史汇报、查阅 病历及其他资料、询问病史及查体，提出补充的 病史、体检内容以及与并使汇报中不符合的体检 内容，应有对患者病情变化（包括症状、体征） 和辅助检查结果的评估应有对患者病情变化（包 括症状、体征）和辅助检查结果的评估…. 括症状、体征）和辅助检查结果的评估…. 归纳病史特点，提出诊断、鉴别诊断分析及依据， 对诊疗内容提出具体的修改和补充内容，对拟手 术病人提出是否手术、作何手术、何时手术等具 体的意见。
记录格式 性别年龄（包括年轻、中年、老年等的 描述） 本次入院的主要症状（必须与诊断和鉴 别诊断有关） 与诊断有关的阳性症状、体征、辅助检 查结果 与鉴别诊断有关的阴性症状、体征、辅 助检查结果 需要继续治疗的同治病的相关情况（应 描述目前用药情况以及病情控制情况）
病程记录的要求及内容： 病程记录的要求及内容： （一）首次病程记录
范 例二（5） 例二（
2010年09月08日 09： 2010年09月08日 09：00 倪庆节副主任医师查房录 与首程无两至 今倪庆节副主任医师查房看病人（问史体检看病历和辅检 今倪庆节副主任医师查房看病人（问史体检看病历和辅检 报告？？）， ？？），结合病史，分析如下： 报告？？），结合病史，分析如下： 病例特点：1、患者，女，62岁； 病例特点：1、患者，女，62岁； 2、因“体检发现右侧 肾上腺占位4月余”入院。偶有右腰部疼痛，呈阵发性， 肾上腺占位4月余”入院。偶有右腰部疼痛，呈阵发性， 不剧，稍感乏力，无明显头痛头晕，无畏寒发热，无腹痛 腹胀，无恶心呕吐，无尿频尿急尿痛，未见肉眼血尿，？？ 3、入院查体：腰部未有局限性隆起，双肾区叩击痛阴性， 双侧输尿管移行区无明显压痛，耻骨上区叩诊浊音阴性。 双下肢无浮肿。今日主任查体情况？？？4 双下肢无浮肿。今日主任查体情况？？？4、辅助检查： 今日主任查体情况？？？ 外院B 2010.04.23）提示：“右肾上极与右肝之间囊 外院B超（2010.04.23）提示：“右肾上极与右肝之间囊 型团块（1.6*1.5cm）”。（2010.07.23）肾脏CT提示： 型团块（1.6*1.5cm）”。（2010.07.23）肾脏CT提示： “右肾上极肝肾上腺区占位（约25*21mm大小）”。入 “右肾上极肝肾上腺区占位（约25*21mm大小）”。入 院后查血常规，凝血功能，糖化血红蛋白，肝肾功能，电 解质，心肌酶谱，尿酸，血糖均在正常范围。HAA、HIV、 解质，心肌酶谱，尿酸，血糖均在正常范围。HAA、HIV、 RPR均阴性。肝胆脾胰B RPR均阴性。肝胆脾胰B超未见异常。 目前诊断：右侧肾上腺占位，右侧肾上腺腺瘤？诊断依据 目前诊断：右侧肾上腺占位，右侧肾上腺腺瘤？诊断依据？ 诊断依据？
首程、三级查房记录书写 首程、 及病历点评
第一章 基本要求
第三条 病历书写应当 客观、真实、准确、 及时、完整、规范
病程记录的要求及内容： 病程记录的要求及内容： （一）首次病程记录
内容包括病例特点、拟诊讨论( 内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别 病例特点 诊断) 诊疗计划等。 诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查 1.病例特点： 病例特点 进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征, 进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包 括（与第一诊断有关的）阳性发现和具有鉴别诊 与第一诊断有关的） 断意义的阴性症状和体征等。 断意义的阴性症状和体征等。 1）与诊断以及鉴别诊断有关的内容必须记录，无 与诊断以及鉴别诊断有关的内容必须记录， 关内容不要记录， 关内容不要记录，一旦记录应被视为与诊断或鉴 别诊断有关， 别诊断有关，未记录内容也不应在诊断分析中出 现 2）同治病症不要和主要诊断的病史一起记录， 同治病症不要和主要诊断的病史一起记录， 应可在最后或另起一段记录
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 2.拟诊讨论 诊断依据及鉴别诊断): 拟诊讨论( 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对 诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一 步诊治措施进行分析。 诊断依据取材于病例特点中内容，加以评估性 的术语化内容，鉴别诊断罗列的依据必须是病史 特点中内容或与诊断依据中相反的描述，与病例 特征相符的无需再描述 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 第一诊断需要的诊治项目按照实际顺序排列，同 治病的诊治项目排在后面
范 例二（6） 例二（
鉴别诊断：1 鉴别诊断：1、与原发性醛固酮增多症相鉴别，表现为血压增高，水 钠潴留，低血钾，四肢乏力等，通过测定醛固酮及术后病检鉴别。 2、与皮质醇增多症相鉴别，后者常表现为向心性肥胖，血压增高， 低血钾，糖耐量减低等，血皮质醇升高，通过术后病检可以鉴别。 3、与嗜铬细胞瘤，表现为发作性高血压，伴剧烈头痛，心悸，出汗， 濒死感，通过手术切除鉴别。 诊疗计划：1、完善术前准备（具体 诊疗计划：1、完善术前准备（具体）。 具体）。 2、予高特灵？？作用，万汶，林格氏液扩容、补液对症治 、予高特灵？？作用 高特灵？？作用，万汶，林格氏液扩容 补液对症治 扩容、 疗？？？。 ？？？。 3、拟定于明日在会诊麻醉下行腹腔镜下右侧肾上腺肿块切除术。 4、根据病情及检查结果及时调整治疗（具体？？？）。 、根据病情及检查结果及时调整治疗（具体？？？）。 具体？？？ 5、查看醛固酮检测结果 查看醛固酮检测结果 自相矛盾的描述
范 例二（2） 例二（
入院查体：T36.6℃ P64次 分，R19次 入院查体：T36.6℃，P64次/分，R19次/分， BP100/65mmHg，神清，自动体位，心率64次 BP100/65mmHg，神清，自动体位，心率64次/ 分，律齐，未闻及明显病理性杂音，两肺呼吸音 粗，未闻及干湿罗音，腹平软，无压痛，无反跳 痛，肝脾肋下未及，未见胃肠型，移动性浊音阴 性，肠鸣音4 性，肠鸣音4次/分，未闻及高亢肠鸣音及气过水 声，腰部未有局限性隆起，双肾区叩击痛阴性， 双侧输尿管移行区无明显压痛，耻骨上区叩诊浊 音阴性。双下肢无浮肿。