氏针内固定
方法
A 患者麻醉后仰卧于手 术台边 肩关节外展90度 c臂x线机在床头 牵引腕部，反牵引胸部
B术者一膝跪地，先矫正 侧方移位。拇指顶在
鹰咀，余四指环抱肘前 牵引下完全屈曲肘关节 C X线透视，AP,L位对位 良好，外侧经皮克氏针 二根平行或分叉固定 D 透视下外旋肘关节观察 稳定性。如果移位，重新 复位，内侧第三根克氏针 固定
小儿肘关节自然过伸
损伤机制〔屈曲型〕
• 跌倒肘部着地
• 髁上剪切骨折
• 肱二头肌收缩 • 远端骨折块向
上移位
肱骨髁上骨折分类
• 伸直型 〔97%〕
屈曲型〔3%〕
Gartland分类
一度 无移位或轻微移位 肱骨皮质骨前缘线通过外髁 骨化中心
Gartland分类
• 二度
• 中度移位 • 后方骨皮质 • 保持接触
>15度
Jorge等报告 〔Clin Orthop 2oo5 432－57〕
• Gartland二度 39例〔50.6%〕
•
三度 38 〔49.4%〕
• 方法：闭合复位、经皮克氏针固定
• 结果：Flynn标准 优 70〔90.9%〕
•
可 3 〔3.9%〕
•
差 4 〔5.2%〕
•
3例移位，再手术第三根克氏针固定
小儿肱骨髁上骨折
小儿肱骨髁上骨折重要 性
?
肘内翻???
• 1 肘内翻发生率很高
• 2 严重病残Vokmann 缺血挛缩时有发生〔
• 0.5%〕 • 3 小儿肘关节骨折，
髁上骨折70%
发病率
•
小儿肘关节骨折的70%
•
好发年龄5~8Y
•
男>女
损伤机制〔伸直型〕
• 跌倒手撑地 • 肘关节过伸 • 身体前倾 • 髁上薄弱 • 鹰咀顶压
• 随着骨折复位，桡A搏动常常恢复
• N功能也慢慢恢复 • 如果肱A功能不恢复，应该急诊手术探查
治疗方法
• 1 小儿肱骨髁上骨折 应该急诊处理
• 半夜来诊也不得推 迟
• 2 肿胀严重，应该 • 过头牵引
治疗
• GartlandⅠ度 • 石膏夹板固定，消
肿后改成石膏管型
• 移位骨折〔Ⅱ、 Ⅲ度〕 • 手法复位，经皮克
重新复位，三根克氏针固定
许时，水肿消退，拇指压迫下移到后方，保护
尺N,穿针时有软T保护套更好
第三根克氏针内侧固定
屈曲型复位方法
屈曲型伸直复位，伸直固定是方法之一。但石膏容易滑脱 另一方法，伸直复位后屈曲肘关节，向后推挤维持复位，然后经皮克氏针固定。 A、B术前x线片C 、D 手法复位 E 克氏针固定后
Gartland分类
• 三度
• 严重移位 • 骨折块不接触
病理
A 尸体试验证实，Gartland三度 后方骨膜相连。闭合、开放 复位不要损伤它。
B 有时闭合复位时骨膜纠缠在骨块间， 与旋转畸形不易区别
肘内翻发生机制和預测
• 1 过去认为骨骺生长障碍 • 2 现在认为骨折复位不良造成 • 预防方法:尽可能解剖复位
鉴别诊断
A 髁上骨折〔骨骺分离〕
B 外髁〔骨骺〕分离
肱骨髁上骨折临床表现
• 1 畸形 • 2 肿胀 • 3 疼痛 • 4 功能障碍 • 5 血循环障碍 • N损伤， • 多为压迫.表现无
脉；对掌障碍； 垂腕。
•
内侧移位，易损伤桡N ；外侧移位易损伤肱A和正中N
手术探查肱A和正中N
松解外侧桡N
屈曲型髁上骨折易损伤 尺N
A 肱骨干中线a B 作a的垂线b
C 通过外髁骺线 ∠A,原始Baumann角 ∠B ,现在Baumann角 正常72度[64~81]， 81度以内，不会发生 肘关节内翻
Baumann角测量模板
最后肘内翻
Baumann角>81度
骨干－干骺端夹角
骨干轴线与干骺端最宽连线 夹角
夹角>90度
X线侧位－新月征
• 2例N损伤、4例血管损伤，复位后自然
• 恢复
• 结论：1 闭合复位经皮克氏针固定，固定牢靠，
•
效果满意。
•
2 尽量避免克氏针内侧固定，以免损伤尺N.
随访
手术前
术后〔上〕
骨折愈合后〔下〕
随访
术后x线肱骨前骨皮质线没有通过 远端骨化中心。有旋转畸形
方法
闭合复位方法
前臂外旋时，骨折外侧张开。 内旋时，外侧闭合。 所以，复位时肩关节尽量外旋， 前臂内旋。
经皮克氏针固定
克氏针平行或交叉固定 内侧进针，容易损伤尺N. 诚然，内外侧交叉固定 比较稳定。
内外侧交叉固定
方法
A 透视下骨折移位，拔除克氏针 B 内侧克氏针固定方法:拇指挤压肱骨内上髁
A 骨折远端向外侧移位和外旋 B 骨折块向外侧移位 C、D 骨折愈合后，肘关节外翻 肱二、三头肌也外移，推波 助澜
A、B 损伤后X线正侧位，骨折远端 向外向前移位
骨折愈合后肘外翻
肘外翻
• 1 比较肘内翻，不是问题 • 因为正常肘关节有5~10度外翻，稍增
加，外观无妨
• 2 严重肘外翻不仅外观不雅，可能发生 • 延迟性尺N麻痹
术后处理
• 石膏管型固定：肩关节下到手掌 • 1w后换石膏。4w后去除石膏和克氏针。 • 主动锻炼肘关节 • 术前、术后3d应用抗菌素，预防感染。
ORIF适应证
• 1 闭合复位不成功
• 2 复位后桡A搏动没有 恢复
• 3 骨尖部刺入皮内 • 复位很难成功
ORIF方法
肱A探查，骨折ORIF，克氏针外侧固定或 交叉固定
正常
尺骨鹰咀与肱骨 下端骨骺重叠影 －－新月征
肘内翻原因
A 内侧骨皮质嵌插
B 额状面旋转〔外侧张开〕
C A 水平面旋转
B 额状面倾斜
C 矢状面向前成角
肘内翻
内侧骨皮质嵌插，外侧张开，不矫正 导致肘内翻。
肘内翻
骨折远端骨块水平面旋转 导致肘内翻畸形
肘外翻畸形机制
ORIF
肘关节后方入路，克氏针固定
ORIF
肘外侧入路，髁上骨折ORIF用得更多。克氏针固定。
ORIF
肘内侧入路，适用于屈曲型，探查尺N.
结果评定标准〔Flynn’s〕
• 效果
外形
•
携物角丧失
• 满意 优 0~5度
•
良 5~10度
•
可 10~15度
• 不满意
•
差 >15度
功能 活动度丧失 0~5度 5~10度 10~15度
实际问题
• 伸直型骨折复位后，肘关节屈曲，X线正位 • 很难判断内或外翻，侧位投照容易。 • 1 有问题x线片发现不了，片子质量不好 • 2 有问题x片没有能力认识 • 3 治疗过程再移位
解决问题
• X线正位投照方法 • 肘关节最大屈曲 • 片盒放在肘关节下 • 球管90度针对片盒
Baumann角