最新中心卫生院处方点评制度管理及实施
细则
中心卫生院处方点评制度管理及实施细则（试行）
一、总则
1.为规范本院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据相关法律法规及我院实际情况，制定本制度。

2.处方点评是根据相关法规、技术规范要求，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进，促进临床药物合理应用的过程。

3.实施处方点评是我院持续医疗质量改进和药品临床管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。

二、组织管理
1.处方点评工作在医院药事管理委员会领导下，分管院长负责，医务科、药剂科、各临床科主任参加的处方点评领导小组成员如下：
组长：1
成员：
2.处方点评领导小组成员职责：审定处方点评结果，研究解决存在的问题和隐患，向医务科提出建议限制或停止处方权的医师名单和理由，药剂科依据相关法规要求，对经药剂科抽查出的明显的“问题处方”进行点评，发现不合理用药处方，提出合理化建议；汇总药剂科的处方点评结果，向医务科写出书面报告。

3.处方点评领导小组成员负责处方点评的具体工作。

三、处方点评的实施
1.根据我院实际情况，每个月抽查一天门诊处方，根据本
制度的评价内容进行针对性的处方评价，有问题的处方进行处方分析和评价。

2.处方点评小组应按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照《处方点评工作表》（附件1）对门急诊处方进行点评；病房（区）用药医嘱的点评应以患者住院病历为依据，实施综合点评。

3.根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物使用情况进行的专项处方点评。

4.处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。

在处方点评工作中，如果发现不合理的处方，处方点评小组应及时通知医务科和临床药学科。

如果临床对评价结果存在异议，处方点评小组应组织相关人员进行复议，并将复议结果及时通知临床。

处方点评结果分为合理处方和不合理处方。

不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

不规范处方包括处方内容缺项、书写不规范、字迹难以辨认、医师签名不规范等情况。

用药不适宜处方包括适应证不适宜、遴选的药品不适宜、药品剂型或给药途径不适宜等情况。

超常处方包括无适应证用药、无正当理由开具高价药等情况。

在判定不合理处方时，应当遵循一定的规则。

例如，处方修改应签名并注明修改日期，药品超剂量使用应注明原因和再次签名等。

此外，中药饮片处方药物应按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，并标注药物调剂、煎煮等特殊要求。

处方点评的结果应用和持续改进非常重要。

医务科和临床药学科应及时处理不合理处方，并对医师进行规范教育。

同时，处方点评小组应不断总结经验，优化点评流程，提高点评效率和准确性。

医务科审核处方点评小组提交的点评结果，并根据结果对我院药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题进行综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理委员会报告。

如果发现可能会对患者造成损害的问题，应及时采取措施，预防损害的发生。

医院药事管理委员会应根据医务科提交的质量改进建议，制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并要求相关科室实施这些措施，提高合理用药水平，确保患者用药安全。

处方点评结果将纳入相关科室及其工作人员的绩效考核和年度考核指标。

对于查处虚假小处方的医生，每张虚假小处方将扣除10元。

处方点评结果每月在科主任会议上公示。

对于明显存在不合理、不规范用药的医师，将发放整改通知书并进行警示谈话。

对于开具不合理处方的医师，应采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师，按照《处方管理办法》的规定进行处理。

如果一个考核周期内有5次以上开具不合理处方的医师，应认定为医师定期考核不合格。

如果医生不按规定开具处方，造成严重后果，或者不按规定使用药品，或者开具处方牟取私利，应按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。

如果药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预，应采取教育培训、批评等措施。

如果患者因此受到严重损害，应依法给予相应处罚。

附件1：处方点评工作表。

医疗机构名称、点评人、填表
日期、处方年龄、日期、诊断、药品、抗菌药、注射剂、品种、国家基本药物品种数、药品通用名数、处方金额、处方医师审核、调配、核对、发药、药师是否合理、存在问题等信息均需填写。

其中，存在问题的代码需要填写。

用药品种总数、平均每张处方用药品种数、存在问题的百分比等信息也需要计算。

C：抗菌药处方数量；D：抗菌药使用率= C/总处方数；
E：注射剂处方数量；F：注射剂使用率= E/总处方数；
G：基本药物品种总数；H：国家基本药物使用率= G/A；
I：处方中药品通用名总数；J：药品通用名使用率=I/A；
K：处方总金额；L：平均每张处方金额=K/总处方数。

O：合理处方总数P：合理处方使用率：O/总处方数
2.存在问题的条款
1）不规范处方：
1-1.处方前记、正文、后记内容缺失，书写不规范或字迹
难以辨认；
1-2.医师签名、签章不规范或与留样不一致；
1-3.药师未对处方进行适宜性审核（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或单人值班调剂未执行双签名规定）；
1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄；
1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方；
1-6.未使用药品规范名称开具处方；
1-7.药品剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚；
1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；
1-9.未签名并注明修改日期的处方修改，或药品超剂量使
用未注明原因和再次签名；
1-10.开具处方未写明临床诊断或临床诊断书写不全；
1-11.单张门急诊处方超过五种药品；
1-12.门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由；
1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定；
1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方；
1-15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求。

2）用药不适宜处方：
1-1.适应证不适宜；
1-2.药品选择不适宜；
1-3.药品剂型或给药途径不适宜；
1-4.无正当理由不首选国家基本药物；
1-5.用法、用量不适宜；
1-6.联合用药不适宜；
1-7.重复给药；
1-8.有配伍禁忌或不良相互作用；
1-9.其他用药不适宜情况。

3）超常处方：
1-1.无适应证用药；
1-2.无正当理由开具高价药；
1-3.无正当理由超说明书用药。

附表2：处方点评个案分析表
处方点评人：专业：处方点评日期：
处方编号/住院号：就诊日期：科室：
患者基本信息：性别：年龄：诊断：是否特殊人群：
药品信息：
剂型及用法用药起止时间用药指征本情况既往药物过敏史患者用药情况使用药品药品名称
存在的问题类型：
1.未按《办法》规定的处方样式开具处方。

2.处方前记一般项目未按要求填写完整，如缺性别、年龄等。

麻醉药品、第一类精神药品处方缺身份证明编号、代办人姓名或代办人身份证明编号。

3.新生儿、婴幼儿未写日、月龄，必要时未注明体重。

4.未注明临床诊断或临床诊断不规范、不具体，特殊情况
除外。

5.药品名称未使用规范中文名称或英文名称。

6.未书写药品剂型、规格，或药品剂型、规格未按最基本
剂量单位书写，如片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂未以片、丸、粒、袋为单位等。

7.药品数量未用阿拉伯数字书写，剂量未用法定剂量单位。

8.一般处方超过7日用量，或急诊处方超过3日用量，且
医师未注明理由。

9.一张处方超过5种药品。

10.药品用法用量未按照药品说明书规定的常规用法用量
使用；特殊情况需要超剂量使用时，未注明原因或未再次签名。

11.开具处方后的空白处未划一斜线以示处方完毕。

12.用法、用量未准确规范地书写，如使用“遵医嘱”、“自用”、“外用”和“按说明书用”等模糊不清字句。

13.需进行皮试的药品，处方上无皮试标识及注明皮试结果。

14.医师未签全名，执业助理医师开具的处方无执业医师
签名。

处方调配无药士（师）签名或加盖专用签章，处方审核、核对、发药无药师签名或加盖专用签章。

15.写字迹难以辨认，或修改处缺签名及注明修改日期；
其他项目书写有缺项。

16.临床诊断与选药不相符；药品有明显禁忌症而开具。

17.未按《抗菌药物临床应用指导原则》要求开具抗菌药物。

18.药品间有配伍禁忌和相互作用。

19.注射剂（粉针）溶媒选择不当。

20.药品的用法和用量中有剂量不正确，用药次数不合理，用药途径不适宜。

21.其他情况。

注意事项：无正当理由不得为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的处方。

特殊人群是指高敏体质、孕妇、新生儿、肝肾功能不全患者。