船营区大绥河镇中心学校
特殊关爱学生心理健康档案卡
建档日期：年月日
姓名：性别：出生：年月日民族：籍贯：
入学时间：班级：
目前健康状况：□很好□良好□普通□较差□很差
曾患特殊疾病：□无□脑炎□癲痫□心脏病□过敏症□肺结核□小儿麻痹症□其它：________________________
是否独生子女:□是□否同胞人数：人，其中：兄弟姐妹
家庭
情况
父亲姓名：年龄：文化程度：工作：
母亲姓名：年龄：文化程度：工作：
目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其它亲友家□住校
其它：
环境:□独用房间□共用房间□宽敞□拥挤□安静□嘈杂
其它：
成
长
经
历
学
习
生
活
人
际
关
系
状
况
与父母的关系：
与教师的关系：
与同