2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南
常见的复苏液体
何种液体复苏
常见的复苏液体
晶体
胶体
血及血制品
天然胶体 人工胶体
▪生理盐水 ▪白蛋白 ▪林格氏液 ▪高渗盐液
▪贺斯万汶
(羟乙基淀粉)
▪明胶
▪右旋糖酐
▪ 全血 ▪ 红细胞 ▪ 血浆
等张盐液
• 生理盐水、复方生理盐溶液(林格氏液、 Ringer’S液)属于等张溶液
• 推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血 流动力学（例如动脉压、心率、尿量）得 到改善（1D）。
• 对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时, 在开始4~6小时内至少要用1000 ml晶体液 。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须给 予更快速度更大剂量的液体治疗，至少达 30ml/kg。液体冲击疗法，可根据动态(例如 脉搏)或静态(例如动脉压)的变化，推荐采 用增量补液直到血流动力学得到改善(强烈 推荐；1C级)。
• 随着的不断深入，人们逐渐认识到：休克 深藏于组织之中，不能仅通过听心音和测 血压评估休克
• 仅仅依靠大量补液纠正血压是不够的
• 纠正组织氧供需平衡才是治疗休克的关键 环节
回顾
那么液体复苏到底该怎么实施呢？
Text Text TexHtow？
Who？
液体 复苏
When？
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何时进行液T体ext 复苏？ 何种液体复苏？
更好的控制（第二次世界大战相对于第一次世界大战
的死亡率有明显下降，这可能与抗生素的应用有关）
• 相反，一些严重创伤性休克的士兵在 大量补液后甚至出现“休克肺”或 “Da Nang肺” （因越南的Navy Hospital in
Da Nang, 而得名，可能是与大量等张晶体液引起 的肺水肿或者异常激活的免疫系统介导的器官损 害有关）
2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南
如何进行液体复苏
怎么进行液体复苏？
集束化治疗
• 2006年，为进一步落实指南在临床的应用 ，提炼出明确降低病死率的核心的几项内 容，形成一个联合治疗的套餐，称之为“ 集束化治疗”（sepsis bundle）。
• 确诊严重感染后立即开始并在6小时内必须完成的 治疗措施：
早期目标导向治疗目标（EGDT）
• 在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括： • ①中心静脉压（CVP）8-12mmHg； • ②平均动脉压（MAP）≥65mmHg； • ③尿量≥0.5ml/（kg·h）； • ④中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（
ScvO2）≥70%，混合静脉氧饱和度（ SvO2）≥65%（1C）。
采用何种监测指标？ 复苏达到的目标？
怎么进行液体复苏？
何时进行液体复苏
液体复苏的时机
液体复苏的时机
出血性休克
• 对出血未控制的出血性休克患者，早期采 用控制性液体复苏，收缩压维持在 80~90mmHg，保证重要脏器的基本血供， 并尽快止血
• 出血控制后积极的液体复苏
2007 低血容量性休克治疗指南
• 失血性休克——先给晶体液扩容，后补充 血或其他胶体液
• 脱水——给晶体液恢复有效循环血量 • 感染性休克——适当限制晶体液输入量，
胶体液在理论上对恢复有效循环血量是有 效的 • 烧伤——第一个24小时内复苏应以晶体液 为主
液体复苏-液体的选择
• 主要根据丢失体液的类型来进行，遵循个 体化的原则，依据情况分别对待
可能的原因
• ① 在出血未控制时，提升血压会使保护性 血管痉挛解除，扩张血管，加重出血
• ② 大量补液可因稀释凝血因子而使出血加 重
• ③体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已 形成的血凝块使出血加重
液体复苏的时机
• 感染性休克则推荐尽早进行液体复苏 • 脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表
现为经过最初的液体复苏后持续低血压或 血乳酸浓度≥4mmol/L。 • 此时应按照指南进行早期复苏，并应在确 定存在低灌注第一时间、而不是延迟到患 者入住ICU后实施。
输血
• 输血 ——树立“容量第一”的观点，以晚输血、少输
血为策 ——注意晶体液与胶体液的比例 • 输血的原则
（1）限制性输血比开放性输血好 （2）输红细胞比输全血好 （3）输去白细胞比不去白细胞好
怎么观察复苏效果
采用何种监测指标
推荐意见２：传统的诊断指标对低血容量休克的早期诊 断有一定的局限性（Ｃ级）。
明胶制剂
5%白蛋白
常用胶体液
羟乙基淀粉（HES）
右旋糖苷 40/70
• 保持在血管内 输注较少的液体就可取得数小时稳 定的血管内容量扩充效力
• 减少液体过负荷的危险 • 对于休克和创伤病人可迅速优化血流动力学参数 • 显著改善/保持氧供和氧耗，保障全身和微循环氧
合，以达到满意的预后 • 更有效提高组织氧代谢
2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南
• 严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏 过程中，尽管CVP已达到目标，但对应的 ScvO2与SvO2未达到70%或65%时，可输 入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%，
• 同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为 20μg/（kg·min）]来达到目标（2C）。
液体复苏
休克 Shock
• 各种强烈致病因子作用于机体 引起的急性循环衰竭
细胞功能 代谢障碍
血容量 不足
休克
微循环障碍
休克相关：分类
低血容量性休克 心源性休克 感染性休克 过敏性休克 神经源性休克
病因分类
休克
低血容量性休克 分布性休克 心源性休克
心外阻塞性休克
血流动力学分类
休克相关：发生机制
•
• MAP ＞ 60mmHg 满足上述目标后，仍可发生组织低灌注 ，长时间低灌注可导致MODS
氧代谢指标
氧消耗＞170ml/min.m2 氧输送＞600ml/min.m2 心指数＞4.5L/min.m2
1，复苏后达标的休克患者存活率并无明显改善 2，复苏初期已达上述标者生存率明显增高
乳酸
• 乳酸低于2.0mmol/L预 后明显改善
复苏
• 各种休克都存在绝对或相对的有效 血容量不足，因此需要尽快补充血 容量
休克
血容量
微循环
不足
障碍
• 二十世纪六七十年代，Shires、Moyer、 Moss等通过研究，建议对创伤性休克的患 者快速大量补液，以补充血容量及丢失的 细胞间液
• 该方法在越南战争时得到广泛应用
• 但是，对比二战及朝鲜战争，越战期间士 兵的死亡率并未因为快速大量补液而得到
低血容量的评估-组织灌注指标
• SvO2/ScvO2（混合静脉/中心静脉氧饱和度） • 能敏感反映全身组织是否缺氧 • 被认为是早期复苏治疗达到血流动力学稳
态最可靠的指标 • 可作为低血容量休克早期复苏效果评估良
好的指标，动态监测有较大的临床意义
低血容量的评估-组织灌注指标
Lac（血乳酸）
• 是反映组织缺氧高度敏感过指标，其增高 常比其他休克征象出现早
2007 低血容量性休克治疗指南
低血容量的评估-ABP
推荐意见7：对于持续低血压病人，应采用有 创动脉血压监测（Ｅ级）。
低血容量的评估-中心静脉压
• CVP是接近右心房处上下腔静脉的压 力
• 可以反映右房压力及右心功能，CVP 比血压、心率、尿量能提供更多的血 容量信息
• 正常值5~12cmH2O • 间接反映循环中的容量负荷？
优点
5％白蛋白输入后液体的体内分布
5% Albumin 1000ml
细胞内水分 0ml
细胞外水分 1000ml
组织间隙水分 0ml
血管内水分 1000ml
胶体液可能产生毛细血管渗漏
• 一旦胶体液经毛细血管渗漏入组织间隙，则难以 重新返回毛细血管，而只能通过淋巴系统引流来 移除这时胶体液的移除要比晶体液慢很多，可出 现持续水肿
• 液体用量大，需补充失血量的2～3倍 • 维持时间短 • 仅有20％ ～30％ 的液体存留在血管内，
大部分液体转移至组织间隙及细胞内，将 增加组织水肿、肺水肿或脑水肿的loids)是高分子物质的液体（分 子量至少是10000道尔顿），不易透过毛细 血管膜而弥散
鲜冻血浆（FFP）
血容量
心泵功能障碍
休
克
血管容量
• 绝对的血容量不足
低血容量 的病因
绝对的血容量不足是指细胞外 液的实际丢失量——创伤、 烧伤、外科手术等导致的直 接失血性和失液
• 相对的血容量不足
相对血容量不足是指体液分布 不均导致有效循环血容量减少 ——重症急性胰腺炎和脓毒症
液体
液体复苏 fluid resuscitation
• 持续动态监测对休克的早期诊断，判断组 织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估具 有重要意义
• 患者的Lac水平与高Lac的持续时间与器官 功能障碍的程度及死亡率相关
液体复苏的目的
复苏达到的目标
液体复苏的终点
• 传统复苏的终点 • HR＜120次/分 • 尿量＞ 0.5ml/kg.h • 神志改善
• ——对严重失血患者，给予输血治疗恢复 其携氧功能
• ——对于低血容量患者，给予快速补液恢 复足够的血容量
• ——低血容量早期，胶体与晶体液均可作 用主要选择，临床上通常晶体液与胶体液 比为3：1原则，一线用药可选择林格液
液体复苏-液体的选择
• 失血性休克、大手术及抢伤抢救的早期晶 体液补充丢失的细胞外液适当而有效，后 续液体复苏补充胶体液，以减轻重要脏器 如心、脑及肺等水肿 ——确定应给予的液体量比选择输注液体 的种类更重要
• 理化性质与细胞外液相近， 可迅速有效 地增加血容量
• 生理盐水与乳酸林格液可能会导致高氯血 症及代谢性酸中毒
• 大量的晶体液输注可导致血白蛋白浓度及 胶体渗透压下降，易发生组织与肺水肿