危重病患者的容量不足的原因
• 发热
• 创伤
容
• 失血
量
• 烧伤
不
• 胃肠道丢失
足
• 毛细血管渗漏综合征
血流动力学不稳定 线粒体功能障碍 组织灌注不足 氧输送降低 器官衰竭 血管内皮损伤 血液高凝状态
危重病患者容量不足的判断
• 四肢冰冷(血管收缩) • 毛细血管再充盈时间延长 • 心动过速 • 呼吸频率(低灌注时加快) • 代谢性酸中毒 • 低血压 • 尿量减少 • 意识状态恶化
酸中毒
体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性
容量负荷试验
用于血流动力学不稳定的患者 • 定量反映输液过程中心血管的反应 • 快速纠正液体缺乏 • 避免液体负荷过多的风险
容量负荷试验 – 输液速度
• 确定一定时间内的输液量
– 没有硬性规定
• 使用输液泵
液体复苏
• 液体复苏的概念 • 为什么要进行液体复苏 • 如何选择液体复苏的液体 • 如何进行液体复苏 • 液体复苏的终点
ICU为何需要液体复苏
• ICU收治的重症病人中有50%表现为容量不足
– Stephan et al, Br J Anaesth, 2001
• 液体复苏是休克治疗的基础 • 一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的
液体复苏
– （2008严重感染和感染性休克治疗指南）
低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要 是指有效循环血容量减少。
它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞 外液的实际丢失量,后者指体液分布不均匀 所导致的有效循环血量减少。
低血容量的评估主要依靠病史、临床症状 、体格检查、有创和无创的血流动力学指 标。
容量负荷试验 – 实例1
液体种类: 林格 输液速度: 500 ml/30 min 临床终点: MAP 75 mmHg 安全压力: CVP 15 mmHg
基础水平 + 10 min + 20 min
MAP 65 MAP 70 MAP 75
CVP 12
CVP 13
CVP 14
继续
终止
成功的快速补液
容量负荷试验 – 实例2
液体种类:林格 输液速度: 500 ml/30 min 临床终点: MAP 75 mmHg 安全压力: CVP 15 mmHg
基础水平 + 10 min + 20 min
MAP 65 MAP 67 MAP 60
CVP 12
CVP 14
CVP 15
继续
终止
不成功的快速补液
若没有中心静脉压…
• 观察指标
晶体的优缺点
优点
• 晶体液低廉 • 扩容有效（静脉输注后即
达峰） • 能更好保护肾功能 • 万一过量能很快在组织和
血管之间重分布
缺点
• 只有一过性血流动力学稳定 • 组织水肿 • 增加血管外肺水肿 • 毛细血管灌注不良 • 降低组织氧合 • 扩容时，须输注4到5倍的液体
才能满足血管内容量的扩充
• 大量输入降低血浆胶体渗透压 • 75∼80%输注的液体迅速进入血
5
CVP 2 – 5 rule
PAWP 3 – 7 rule
Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124–132
• PAWP 7 mmHg 停止快速补液
Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124–132
容量负荷试验 – 判断标准
管外的细胞间隙
大量输注晶体液导致组织水肿
正常组织
乳酸林格液组
Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode Frankel HL, J Trauma, 1996
容量缺乏 更为严重
根据临床表现判断容量状态
容量状态评价
静态指标
动态指标
脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积
低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低
肾脏灌注减少
浓缩尿
(低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性
液体复苏
液体复苏
• 液体复苏的概念 • 为什么要进行液体复苏 • 如何选择液体复苏的液体 • 如何进行液体复苏 • 液体复苏的终点
• 液体治疗≠液体复苏。 • 液体复苏是ICU临床治疗的基本技术。 • 液体复苏的目的：
迅速恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） 减少多脏器功能不全综合征（MODS）
– 600 – 1000 ml/hr
• SSC指南
– 晶体液500 – 1000 ml/30 min – 胶体液300 – 500 ml/30 min
Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873
容量负荷试验 – 判断标准
每10分钟测定CVP • CVP 2 mmHg
继续快速补液
• CVP 2 ~ 5 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估
• CVP 5 mmHg 停止快速补液
每10分钟测定PAWP • PAWP 3 mmHg
继续快速补液
• PAWP 3 ~ 7 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估
– 心率 – 血压
• 均没有公认的判断标准
液体复苏
• 液体复苏的概念 • 为什么要进行液体复苏 • 如何选择液体复苏的液体 • 如何进行液体复苏 • 液体复苏的终点
液体复苏所用液体的种类
晶体
胶体
血及血制品
天然胶体 人工胶体
●生理盐水 ●林格液 ●5%GS
●白蛋白
●羟乙基淀 粉
●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆