安徽省成人高等院校
毕 业 生 登 记 表
学 校安徽工程大学
学习形式业余
专 业
学 号
学 制2.5年
姓 名
在籍时间2015年1月至2017年7月
填表日期2017年5月
中华人民共和国教育部制订
姓 名
性 别
照
片
曾 用 名
出 生
日期
民 族
身 体 健
康 状 况
入党（团）
时 间
出 生 地
工作单位
及职务
通讯地址
邮政编码
联系电话
入学时间
身份证号
电子邮箱
本 人 学 历 及 工 作 简 历
起 讫 年 月
学校或工作单位名称
证 明 人
家庭主要
成员及主
要社会关系
自我鉴定：
本人签名
年 月 日
何时何地因何原因受过何种
奖励或处分
班级鉴定
班主任签名年月日
学校意见
公章
年月日
毕业论文题目或毕业设计
备注
填 写
说 明
1、本表只限经国家批准承认大学专科及以上学历，不参加统一分配的毕业学生登记使用。2、封面的“学习形式”项目，限填成人脱产、函授、业余、网络教育、本科或专科等形式中的某一种；“学制”项目中填写修业年限；学号、证号与录取通知书编号一致。3、毕业生必须本着忠诚老实的态度，实事求是的填写本表，填写时一律用黑色钢笔或签字笔，字迹要清楚，涂改无效。4、本表1-4页由本人认真填写，其中班级鉴定、学校意见由学校填写。5、表内所列项目，要全部填写，不留空白，如有情况不明无法填写清，应写“不清”、“不详”及其原因，如无该项情况，亦应写“无”。6、“本人学历及工作简历”自中学时起，依时间顺序详细填写，年月要衔接。中途间断学习和工作的时间也要填入，并加说明。7、贴近期二寸免冠正面照片。8、“家庭主要成员”是指直系亲属（父母和爱人、子女）。“主要社会关系”是指对本人影响较大，关系密切的亲友。9、本表必须正反双面打印，填写内容可打印，签名须手写。10、如有其他问题需要说明，可另纸附上。