保证回灌措施：水质处理措施：
（）污水源热泵
水质处理措施：
（）地表水源热泵
防冻措施：
（）土壤源热泵
热响应实验结果：散热量W/m；散冷量W/m冷热平衡措施：
5.2.17
5.4.9
附录H
附录J
供热（冷）管道及设备保温
与绝热
冷/热介质
温度（°C）
公称直径
（mm）
保温材料
材料类型
导热系数[W/（m·K）]
密度（kg/m³）
审查机构（公章）
注：1.建设单位持经审查合格的节能设计备案表到建设行政主管部门办理施工许可手续。
2.此表一式四份，由设计单位填写，建设单位随送审图纸一并报审。审查机构审查合格，签字、盖章后存档一份，建设、设计单位各存档（憎水性）
设计厚度（mm）
是否符合
标准要求
供暖/空调
负荷计算
热源效率
冷源性能系数
耗电输冷比
输冷（热）比
单位风量耗功率
冷、热水
管道保温
风管绝热层
的最小热阻
计量方式
控制方式
各种能源
计量设计
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
审查机构对节能设计专项审查意见
审查人（签字）
年月日
系统名称
限值要求
Ws设计值
通风风机的全压（Pa）
变频调节
是□否□
是□否□
室内空调风管绝热
风管类型
冷/热介质温度（℃）
材料类型
绝热层
设计厚度（mm）
设计热阻[（㎡·K）/W]
最小热阻[（㎡·K）/W]
一般空调风管
0.81
低温风管
1.14
5.5.1
5.5.2
5.5.3 5.5.4
5.5.5
地源热泵系统
（）地下水源热泵
限值
5.2.15 5.4.10
输配系统
耗电输冷（热）比
EC（H）R
系统
类型
总输送长度
∑L（m）
耗电输热（冷）比设计值
A（B+a∑L）/△T限值
循环水泵
变频调节
流量（m3/h）
扬程（m）
功率（kW）
是□否□
是□否□
是□否□
5.4.11
5.4.9
附录J
通风系统
风道系统单位
风量耗功率Ws
[W/（m3/h）]
5.3.3
5.3.4 5.3.8
室温控制方式
（）1.室温自力式温控阀（）2.室温电动温控阀（）3.户温自力式温控阀（）4.户温电动温控阀
（）5.电供暖控制器（）6.电动水阀与风速调节结合（）7.其他
5.1.4
5.2.1
5.2.4 5.2.5
5.2.6
5.2.7
5.2.9
热源
1市政供热
2燃气锅炉房
3燃气壁挂炉
方式
（）1.集中供暖；（ ）2.集中空调；（ ）3.燃气壁挂炉；（ ）4.电供暖；（ ）5.热泵、多联机；（ ）6.无集中供暖空调，（ ）7.其他
5.3.6 5.3.7
供暖设计温度 供水75℃回水50℃
空调设计温度 供水℃回水℃
5.3.3
5.6.5
5.6.6
5.6.7 5.6.8
计
量
方
式
热力入口（热量结算点） 计量
4其他
类型
热源名称
数量（台）
容量
热效率（%）
热效率设计值
热效率限值
5.4.2 5.4.3 5.4.4
冷（热）源
1空气源热泵机组
2冷水（热泵）机组
3单元式空调机组
4多联式空调机组
机组
类型
数量（台）
名义制冷量
（kW）
制冷综合性能系数IPLV（C）
性能系数COP/能效比EER（W/W）
设计值（铭牌）
限值
设计值
（）1.超声波热量表；（）2.电磁式热量表；（）3.冷量热量能量表；（）4.其他
结算点内热计量方式
（）1.户用热量表；（）2.热量分配表；（）3.流量温度分摊法；（）4.通断时间面积法
5.3.2
5.3.5 5.3.7
5.3.10
末端形式
（）1.散热器（）2.低温地板辐射采暖（）3.风机盘管（）4.低温电热膜供暖（）5.发热电缆辐射供暖（）6.电散热器（）7.全空气系统（）8.其他
表G.0.4河南省寒冷地区居住建筑暖通专业节能设计备案表审查合同编号：
工程项目名称
设计单位名称
建设单位名称
设计
校对
审核
项目建设地点
建筑面积（m2）
供暖（空调）面积（m2）
5.1.2 5.1.7
供暖(空调)设计热负荷
供暖(空调)设计
热负荷指标
空调设计冷负荷
kW
空调设计冷负荷指标
W/㎡
5.1.4
供暖/空调