（Post-antibiotic era）
外科抗菌药物的合理使用
提要
➢ 抗菌药物的前世今生 ➢ 抗菌药物使用的主要问题 ➢ 抗生素预防性使用规范
外科抗菌药物使用的主要问题
1. 使用无指征或指征不强 2. 不注意患者的生理、病理状况 3. 不合理的预防性使用、局部使用、联合使用 4. 习惯于“传统”处方 5. 品种的选择问题 6. 给药方案问题 7. 忽视配伍禁忌和药物的交互作用 8. 商业因素及其他
作用较水杨酸类、丙酸类强，但易致消化道损伤。 昔布类： 塞来昔布等（选择性NSAIDs）。抗炎、
解热、镇痛作用与水杨酸类、丙酸类NSAIDs 相当，但 胃肠道、神经、肝和肾等不良反应较前四类药物更少 见。
围术期疼痛药物选择 随时评估，随时调整方案！
主要内容
❖ 外科麻醉药物的合理使用 ❖ 外科抗菌药物的合理使用 ❖ 外科营养药物的合理使用 ❖ 外科其他药物的合理使用 ❖ 外科用药的临床经验分析
临床常用镇痛药物 对乙酰氨基酚
➢解热镇痛药，但不具备抗炎作用
➢单独应用对轻至中度疼痛有效
➢与其他镇痛药物联用发挥镇痛相加或协同效应。
镇痛
对乙酰氨基酚
镇痛+抗炎
NSAIDs(除对乙酰氨基酚)
镇痛
阿片类药物
1. 徐建国等，《疼痛药物治疗学》，2007:132-133 2. 孙燕等，《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》，2004:28-29
非选择性NSAIDs镇痛 并消除外周炎症、水肿
阿片类药物与阿片 受体结合产生镇痛 作用
外周神经元 外周伤害感受器
损伤
1 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.
外科镇痛药物的合理使用
提要
➢ 术后镇痛的现状 ➢ 外科疼痛管理理论进展 ➢ 外科镇痛的药物选择
主要内容
❖ 外科镇痛药物的合理使用 ❖ 外科抗菌药物的合理使用 ❖ 外科营养药物的合理使用 ❖ 外科其他药物的合理使用 ❖ 外科用药的临床案例分析
外科镇痛药物的合理使用
提要
❖ 外科镇痛的现状 ❖ 围术期疼痛管理理论进展 ❖ 外科镇痛药物的选择
术后疼痛现状并不乐观
不同程度术后疼痛患者所占百分比(%)
82%的患者在手术后至出院后2周存在术后疼痛 100% 这些患者中的86%为中到极重度疼痛
82% 80%
86%
60% 47%40%Fra bibliotek20%
13%
21%
18%
0%
轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 极重度疼痛 所有疼痛
Jeffrey L. Apfelbaum,et al. Anesth Analg 2003;97:534-40
抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性
《江苏省基本药物增补药物处方集》
抗菌药物的前世今生
1985年，默沙东公司的亚胺培南 （泰能）上市——最后的王牌
泰能、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、卡泊 芬净等等王牌不断涌现
抗菌药物的前世今生
❖ 随着时间的流逝，抗菌药物似乎变 得不再那么强大
❖ 产生耐药性、二重感染 ❖ 出现新的感染或已控制感染“死灰
抗菌药物的前世今生
1961年，意大利科学家发现头孢菌素， 一代、二代头孢菌素相继出现 1975年，以罗氏芬为代表的三代头孢问世 1993年，施贵宝公司的四代头孢马斯平上市 随着三代、四代头孢广泛应用 MRSA、ESBLs等耐药菌显著增多
头孢菌素类 第一代头孢菌素
头孢拉定 头孢羟氨苄 第二代头孢菌素 头孢呋辛 第三代头孢菌素 头孢噻肟 头孢克肟 头孢曲松 头孢唑肟 第四代头孢菌素
流行病学-回顾性调查
Pakin FM and Kehlet H Anesthesiology 2000
外科镇痛药物的合理使用
提要
❖ 外科镇痛的现状 ❖ 围术期疼痛管理理论进展 ❖ 外科镇痛药物的选择
镇痛药物的作用机制
选择性NSAIDs抑制COX-2表达
疼痛
降低术后痛觉超敏
传入
调制 背角
脊根神经节
外科抗菌药物的合理使用
提要
➢ 抗菌药物的前世今生 ➢ 抗菌药物使用的主要问题 ➢ 抗生素预防性使用规范
抗菌药物的前世今生
1928年，英国细菌学家弗莱明爵士 发现青霉素 ，开启了抗生素时代 1944年，美国新泽西大学分离出链霉素， 有效治愈了流传千年的结核病 1948年，最早的广谱抗生素——四环 素出现了 ，并广泛用于家畜饲养 1956年，礼来公司发明了万古霉素
复燃”
抗菌药物的前世今生
2010年，《 Lancet》发表一篇论文 ，发 现携带有NDM-1基因的超级细菌
又称：新德里金属β-内酰胺酶1基因
2011年肆虐欧洲的肠出血性大 肠杆菌 （EHEC）
抗菌药物的前世今生
❖
信号和警示
“抗生素时代”（1941-1975）已经结束！
多重耐药预示我们进入了“后抗生素时代”！
外科抗菌药物使用的主要问题
❖ 围手术期预防用药不合理是外科滥用抗生素中最 普遍、最突出的问题 。
❖ 大量临床研究表明，术后持续用药甚至用至拆线 也无法进一步降低感染发生率。
预防性抗生素使用不当—原因分析
选药不当 给药方法不当 给药间隔不当 未根据肝肾功能调整 监测方法不当
选药不当
抗菌药物选择除覆盖病原菌外，还应根据药物药 代动力学性质合理选药 例如：胆道感染选药除覆盖G-及厌氧菌外，宜选 择经胆汁排泄药物，例如：头孢哌酮、头孢曲松 ，不宜选择经肾脏排泄药物，例如：头孢他啶。
NSAIDs药物
➢多数兼具解热、镇痛、抗炎作用； ➢不影响肠功能恢复； ➢不良反应：胃肠道损害、肝肾功能损害、影响凝血功能
临床常用口服NSAIDs药物 （索米痛、美洛昔康、布洛芬等）
《江苏省基本药物增补药物处方集》
临床常用镇痛药物
NSAIDs药物
根据NSAIDs 的化学结构可分为以下5 类： 水杨酸类：阿司匹林、二氟尼柳等。 乙酸类： 双氯芬酸等。 丙酸类： 布洛芬、酮洛芬等。 昔康类： 美洛昔康等。此类药物的抗炎和镇痛
临床常用镇痛药物 阿片类药物
➢ 有确实可靠的镇痛效果，但恶心、呕吐等不良反应不容忽视； ➢ 应用于腹部手术围术期镇痛易引起肠麻痹，影响肠功能恢复； ➢ 手术创伤可引起痛觉敏化，阿片类药物的使用加剧痛觉敏化。
临床常用阿片类药物（吗啡、哌替啶、曲马多）
《江苏省基本药物增补药物处方集》
临床常用镇痛药物