项目部专职质检员：施工队质检员：
填报日期：（A：、B：、C：、D：）
以下内容由施工队质检员填写,监理工程师现场检查签证：
序号
监理检查内容
标准
检查结果（mm）
允许误差
A
B
C
C
1
浇制前
安全工作票
满足现场施工需要
宣读情况
人员配置
现场措施
2
浇制中
砼配合比（试配值）水泥：砂、石、水
强度
设计配、拆模）签证记录表
工程名称：西宁至格尔木750kV输变电工程（Ⅰ标段）隐签-03
致甘肃光明咨询监理公司西宁至格尔木750kV输变电工程Ⅰ标监理部:本工程（西乌Ⅰ回）号基础,基础图号(A:、B:、C：、D：），降基面(m)，(基础浇前、支模)签证工作已由监理工程师检查合格。以下进行浇制，拆模工作请现场监督检查。
30—50
搅拌、振捣方式
机拌、机捣
3
拆模
立柱断面尺寸
-0.8%
设计值
实测值
地脚螺栓露出基面高度mm
+ 10
- 5
设计值
实测值
地脚螺栓相互间尺寸误差mm
±2
设计值
实测值
砼表面质量
表面平整
整基基础扭转
10′；8′
整基基础中心位移mm
顺线路：30；24
横线路：30；24
同组地脚螺栓中心与立柱中心偏移
10mm；8mm
基础顶面高差
5mm
基础跟开、对角线尺寸
螺栓式±1.6%±1.3%
设计值
AB
BC
CD
DA
AC
BD
高塔±0.6%
实测值
4
防腐处理
5
回填土
是否同意回填土
备注：对于设计无防腐处理要求的塔位，在第4项中填写“无”。
监理意见：经检查，符合设计及相关现行规范要求，同意隐蔽。
监理工程师：
检查日期：（A：、B：、C：、D：）