跳痛，妇科检查：外阴已婚经产式，阴道通畅，宫颈光 滑，宫体前位，形态不规则，子宫如孕4－月大小, 无压 痛，双侧附件区无压痛, 未及明显包块。 B超示：子宫不 规则增大，子宫肌瘤
• 术前诊断：中医：癥瘕―气滞血瘀；
•
西医：子宫肌瘤
• 手术指征：
1、病史：发现盆腔包块一年余
• 2、妇检：外阴已婚经产式，阴道通畅，宫颈光滑， 宫体前位，形态不规则，子宫如孕4－月大小, 无压痛， 双侧附件区无压痛, 未及明显包块。
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• 国家卫生部网站通知，要求从2010年3月1日起，在全国 各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于 2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发 〔2002〕190号)同时废止。
• 有创诊疗操作记录 • 常规会诊意见记录 • 手术安全核查记录 • 麻醉术前访视记录 • 麻醉术后访视记录 • 病危（重）通知书
术前讨论、病历讨论记录 《病历书写规范》补充
术前讨论记录
• 术前讨论记录: 是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在 上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能 出现的问题及应对措施所作的讨论。
• 讨论内容: 包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能 出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专 业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、 讨论日期、记录者的签名等。
3、辅助检查：妇科B超示：子宫不规则增大，子宫 肌瘤
• 手术名称及方式：经腹行子宫次全切术
• 麻醉方式：硬膜外麻醉
• 注意事项：术中注意输尿管走行，确切止血，术后密切 观察生命体征变化及时处理。术前病人无不适主诉，生 命体征平稳，心肺听诊正常。
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
• 今日在无菌操作行诊断性刮宫术，常规消毒外 阴、阴道，铺无菌巾，放置阴道窥器，见子宫口光 滑见有多量血流出，宫颈外口见环尾丝，消毒宫颈， 取出母体乐，刮宫颈管一周，未刮出明显组织，探 宫腔深9cm，依次扩张宫颈，全面搔刮整个宫腔， 宫内壁规则，刮出增厚的内膜组织约10g，手术顺 利，出血15ml，术中患者无不良反应，术后给予抗 炎、缩宫、补液等对症治疗，观察病情变化。
• 过去，在一般病人病历内难以见到麻醉前评估， 一旦发生纠纷，再到麻醉科寻找，其客观性难以 符合证据要求。
• 麻醉前访视这项工作在各医院已经纳入医疗常规， 但未列入有法律效力的文件中。
• 新的《规范》填补了这一盲区，保证了麻醉资料 在同一病历内的完整性和真实性。
• 麻醉术后访视记录：是指麻醉实施后，由麻醉
刘冬菊
• 常规会诊意见记录：应当由会诊医师在会诊申请 发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在 会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后 即刻完成会诊记录。申请会诊医师应在病程记录 中记录会诊意见执行情况。
• 手术安全核查记录：是指由手术医师、麻醉医师 和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和 病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术 方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内 容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用 血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回 护士三方核对、确认并签字。
• 术前小结:是指在患者手术前，由经治医师对患者 病情所作的总结。
• 内容包括: 简要病情，术前诊断，手术指征，拟 施手术名称和方式，拟施麻醉方式， 注意事项， 并记录手术者术前查看患者相关情况等。
术前小结
• 简要病情介绍：患者因“发现盆腔包块一年余”入院。 查体：一般状态好，心肺听诊正常，腹软，无压痛及反
• 麻醉术前访视记录：是指在麻醉实施前，由麻醉 医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉 术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容 包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一 般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、 拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻 醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签 字并填写日期。
• 可以及时发现诊断不足的地方和治疗中可能存在 的问题。往往在讨论中对手术的选择，病人情况 变化的预见等也有进一步的认识。
• 通过讨论可以发挥集体的智慧，可以交流经验、 互相学习，把大家的经验和识知都贯彻到治疗中, 提高临床技术水平。
• 通过讨论不仅可以提高医生的临床工作能力，并 且能培养认真负责严肃对待医疗工作的态度。
医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。 麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患 者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医 嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细 记录，麻醉医师签字并填写日期。
• 病危（重）通知书：是指因患者病情危、重时，
由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并 由患方签名的医疗文书。
• 有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中 进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹 腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。
• 内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结 果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不 良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作 医师签名
• 2006-2-17-23:30 诊刮记录
打印病历内容及要求
• 打印病历：是指应用字处理软件编辑生成并打 印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印 病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由 相应医务人员手写签名。
• 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号 及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保 存期限和复印的要求。
• 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修 改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
• 避免了过去很多医院只对病危患者下发通知书， 对病重患者不发通知书，以至于病重患者死亡后， 家属因不知病情重、对死亡无思想准备而与院方 发生纠纷的事情。事实上，从家属的知情同意和 病情预后角度看，病重完全应该告知家属，以确 保和谐的医患关系，避免医疗纠纷。
• 内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别， 目前诊断及病情危重情况，患方签名、医 师签名并填写日期。一式两份，一份交患 方保存，另一份归病历中保存。