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II. 分析整理资料
• 进行分类 • 检查有无遗漏 • 收集到的资料必须进行复查及核实 • 对资料进行筛选 • 与正常值比较找出异常 • 找出相关因素及危险因素
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资料的分类
• 按马斯洛的需要层次论分类
• 生理需要
• 安全需要
• 爱与归属的需要
• 尊敬与被尊敬的需要
• 自我实现的需要
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I. 制定护理计划的过程
（三）制定护理措施
• 护理措施的类型
• 依赖性护理措施
• 相互依赖性护理措施
• 独立的护理措施
• 制定护理措施的原则及注意
• 护理措施切合实际、确保安全、符合病情
• 护理措施要依据护理目标而定
• 护理措施应与其他医务人员的医疗措施相一致
• 护理措施制定前应许可病人及家属参与
• 健康的问题：
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V. 护理诊断的组成
（一）名称 是对护理对象就其健康状态或疾病产生反应的概括性描述
（二）定义 是对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以此与其他的
护理诊断相区别。
（三）诊断依据 是作出该诊断的临床判断标准。
（四）相关因素
是指促成护理诊断成立和维持的原因或情境。
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护理诊断的分类方法（了解）
• 一个诊断只针对一个健康问题
• 应以收集到的资料作为诊断依据
• 应为护理措施提供方向
• 应包括生理、心理、社会三个方面
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VIII. 医疗诊断与护理诊断的区别
医疗诊断
护理诊断
1. 医生使用的名词，用于确定一 个具体疾病或病理状态。是对
1. 是护士使用的名词，是对个人
病人的健康状态及疾病的本质 或群体已存在或潜在的健康问
• 主观资料：病人的主诉，多为病人的主观感觉。（第 一来源）
• 客观资料：需要他人观察，或借助医疗仪器检出的症 状、体征。
• 家庭成员或与病人有关的重要成员
• 其他保健人员
• 继往健康记录 • 各种实验报告
• 参考资料
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收集资料的方法
• 观察
• 交谈
• 正式交谈
• 非正式交谈
• 体格检查（护士的工作重点在于区别正常与异 常，在异常中以生活能否自理，肢体活动度， 感知等为重点）
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I. 收集资料
• 收集资料的目的 • 为分析、判断、和正确做出护理诊断或提出 护理问题提供依据。 • 建立病人健康状况的基础资料 • 为护理科研积累资料
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资料的内容
• 一般情况
• 现在健康状况
• 既往健康情况
• 家族史
• 护理体检
• 病人心理状态
• 社会情况
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资料的来源
• 病人本身
Apply the nursing process to solve the problem!
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End
Focus
Assessment
Understanding thhe process！！！ 48
Nursing diagnoses provide the basis for selection of
nursing interventions to achieve outcomes for which
the nurse is accountable (NANDA, 1990)
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I. 护理诊断的定义
1．目标的种类
• 短期目标（一周以内） • 长期目标（一周以上）
2．目标的陈述方式
主语、谓语、行为标准、条件状语、评价时间
如： 住院期间 病人的皮肤 保持 完整 无压疮
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3．制定目标的原则
（1）目标主语必须是护理对象或护理对象的一部分 （2）目标必须具有现实性、可行性 （3）目标必须是可测量、可评价的 （4）目标应是护理范畴内的，是通过护理措施可达到的 （5）一个目标中只能出现一个行为动词 （6）应让护理对象参与目标的制定
解释的词；
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Nursing Process
－step2 diagnosis－
• A nursing diagnosis is a clinical judgment about
individual, family, or community responses to actual
and potential health problems and/or life processes.
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VI. 护理诊断的陈述方式
• 合作性问题——潜在并发症 • 潜在并发症；肺栓塞； • 潜在并发症；胎儿窘迫
•
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VII. 护理诊断陈述时需要注意的几个问题
• 尽量用NANDA认可的护理诊断名称
• 避免把临床表现误作为是相关因素
• 疼痛：胸痛：与心绞痛有关（错）
• 疼痛：胸痛：与心肌确氧有关
h4.
通过护理措施能独立解决37。
例：
pneumonia
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Nursing Process
－step3 Planning－
• 护理计划是以护理诊断为依据，设计如何满足病 人的需要、增加病人的舒适、维持和促进病人的 功能和促进病人康复的动态决策过程。
• 指定护理目标的意义： 可以明确护理工作的方向
• 自我认识—自我概念形态
• 角色—关系形态
• 性—生殖形态
• 应对—应激耐受形态
• 价值——信念形态
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III. 资料的记录
• 客观地记录病人的所说及临床所见，不能带有 自己的主观判断和结论；
• 记录的主观资料应尽量用病人的原话； • 记录的客观资料要应用医学术语； • 书写清楚、语言简练、避免用模糊不清或需要
护理程序
Nursing Process
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• 了解护理程序的发展史 • 掌握护理程序的定义和特征 • 掌握护理程序的五大基本步骤
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2
第一节 护理程序概述
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What is process？ What is nursing process？
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一、护理程序的发展史
• 1955年由Lydia Hall 首先提出
• Dynamic
• Open
• Goal-oriented
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护理程序的定义
• 护理程序是护士在为护理对象提供护理照顾时所 应用的程序，是一种系统地解决问题的方法。它 是一个持续的、循环的和动态变化的过程。
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护理程序与护理理论的关系
• 运用护理程序中涉及的理论 • 一般系统论 • 基本需要层次论 • 沟通理论 • 应激与适用理论
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VI. 护理诊断的陈述方式
• 二部分阐述（PE公式）
• 护理诊断名称（P）
• 相关因素（E）
• 焦虑：由于医疗诊断不明引起
• 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关
•
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VI. 护理诊断的陈述方式
• 一部分陈述 • 只有P，用于健康的护理诊断 • 潜在的精神健康增强 • 潜在的婴儿行为调节增强
C何时做
• 实施
• 实施后记录 h
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Nursing Process
－step5 Evaluation－
• 收集资料 • 比较资料与目标并做出判断
• 目标完全实现 • 目标部分实现 • 目标未实现
• 修订护理计划： 停止、修订、删除、增加
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讨论案例
• Mrs. Brown was getting ready for a busy day, when she went in her child’s bed-room and realized Marie was not her usual active self.
• 字母顺序排列法 • 人类反应形态分类法 • 功能性健康形态分类法
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VI. 护理诊断的陈述方式
• 三部分陈述 • P—护理诊断的名称 • E—相关因素 • S—临床表现，主要是症状和体征
• 排便异常（P）：便秘（S）；由生活方式改变引起 • 营养失调（P） ：肥胖（S） ；由于饮食过多引起 • 排便异常（P） ：腹泻（S） ；又消化不良引起
• 护理诊断（nursing diagnosis): 是关于个人、家 庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程 的反应的一种临床判断。
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II. 护理诊断的历史
• 第一个护理诊断由南丁格尔提出 • 从1953年开始，V.Fry就认为在护理计划中应
包括护理诊断 • 1973年美国全国护理诊断分类小组举行第一次
• 护理措施应符合科学h性
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I. 制定护理计划的过程
（四）护理计划的撰写
• 是指护理诊断、目标、护理措施以一定格式写出 来
• 表格式 • 标准护理计划
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Nursing Process
－step4 Implementation －
• 实施是执行护理计划的过程
• 实施前的准备
C做什么
C谁去做
C怎样做
• Planning
• Implementation
• Evaluatiohn
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Nursing Process
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三、护理程序的特征
案例
一天早晨你出门骑上自行车出门上班，途中自行 车轮胎爆了，在这种境况中，你会如何有效处理 次问题？
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案例总结
• 评估：人等 • 实施： • 评价：目标实现吗？有效解决问题？措