申 请 理 由
签字：
年 月 日
所在科室意见
科主任签字：
年 月 日
医务科意见
科主任签字：
年 月 日
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医院医师处方权申请表
姓 名
性 别
出 生
年 月
毕业院校
学 历
学 位
所学专业
所在科室
职 称
医师资格证书编码
发证
机关医师执业证书编码发证机关执 业 类 别
执业级别
执业范围
参加工作起始时间
在我院工作起始时间
申请处方权限类别
1、门诊部常规药品处方权（ ）2、住院部常规药品处方权（ ）
3、麻醉和第一类精神药品处方权（ ）