ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ １－ ５ ２ ５ ６ ． ２ ０ １ ５ ． １ ０ ． ０ ０ ７ 收稿日期： ２ ０ １ ５－ ０ ７－ ２ ０ ； 修回日期： ２ ０ １ ５－ ０ ８－ １ ０ 。 作者简介： 黄华冰（ １ ９ ９ ０－ ） ， 女， 主要从事胰腺疾病方面的研究。 通信作者： 杜奕奇， 电子信箱： ｄ ｕ ｙ ｉ ｑ ｉ ＠ｈ ｏ ｔ ｍ ａ ｉ ｌ ． ｃ ｏ ｍ 。
黄华冰， 等．《 ２ ０ １ ５年日本肝胆胰外科学会指南： 胆道癌管理》 摘译
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３ ． １ ． ３ ㊀ 胆囊癌 ㊀Ｅ Ｕ Ｓ比腹部超声更易发现胆囊的隆起部位， 并且在评估胆囊癌纵向侵犯程度上比 Ｍ Ｄ Ｃ Ｔ更精确。 Ｍ Ｒ Ｃ Ｐ 也能帮助评估胆管和（ 或） 胆总管肿瘤的纵向侵犯程度， 而增 强Ｍ Ｒ Ｉ 能用于评估肝内和血管侵犯。肝脏特异性对比剂 Ｇ ｄ－ Ｅ Ｏ Ｂ－ Ｄ Ｔ Ｐ Ａ可辅助发现肝转移。 Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ和胆道内镜可发现肿 瘤侵犯胆管和胆总管的程度。 ３ ． １ ． ４ ㊀ 胆管癌 ㊀ 应通过细胞刷检、 Ｅ Ｕ Ｓ下取活组织检查和 Ｔ引导下细胞学检查 ／ 活组织检查进一步做组织 （ 或） 超声或 Ｃ 学验证， 这对于制订治疗方案非常重要。 ３ ． １ ． ５ ㊀壶腹癌㊀Ｃ Ｔ和 Ｍ Ｒ Ｉ 可 用 于 评 估 是 否 有 手 术 指 征。 Ｅ Ｕ Ｓ 和Ｉ Ｄ Ｕ Ｓ 可用于发现肿瘤和检查肿瘤对邻近器官的侵犯 程度， 如胰腺和十二指肠。
关键词： 胆道肿瘤； 日本； 指南 中图分类号： Ｒ ７ ３ ５ ． ８ ㊀㊀㊀文献标志码： Ｂ ㊀㊀㊀文章编号： １ ０ ０ １－ ５ ２ ５ ６ （ ２ ０ １ ５ ） １ ０ｐ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｃ ｅｇ ｕ ｉ ｄ ｅ ｌ ｉ ｎ ｅ ｓ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅＪ ａ ｐ ａ ｎ ｅ ｓ ｅＳ ｏ ｃ ｉ ｅ ｔ ｙｏ ｆ Ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ－Ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙ－Ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｔ ｉ ｃＳ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙｆ ｏ ｒｔ ｈ ｅｍａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙｔ ｒ ａ ｃ ｔ ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ ｓ （ ２ ０ １ ５ ）
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临床肝胆病杂志第 ３ １卷第 １ ０期 ２ ０ １ ５年 １ ０月㊀ＪＣ ｌ ｉ ｎＨ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｌ ， Ｖ ｏ ｌ ． ３ １Ｎ ｏ ． １ ０ ， Ｏ ｃ ｔ ． ２ ０ １ ５
０ １ ５8TU')FVWGH?@7)XLMNOPQ C２
黄华冰，杜奕奇 译，李兆申 审校
（ 第二军医大学长海医院 消化内科，上海 ２ ０ ０ ４ ３ ３ ）
Ｋ ｅ ｙｗ ｏ ｒ ｄ ｓ ： ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙｔ ｒ ａ ｃ ｔ ｎ ｅ ｏ ｐ ｌ ａ ｓ ｍ ｓ ；Ｊ ａ ｐ ａ ｎ ；ｇ ｕ ｉ ｄ ｅ ｌ ｉ ｎ ｅ ｓ
１ ㊀研究背景 由于缺乏高水平的诊断和治疗证据， 不同医疗机构诊治水 平参次不齐， 导致胆道癌患者的预后差别也很大。因此胆道癌 管理临床实践指南将为临床医生提供极大的帮助， 也有助于缩 小不同医疗机构之间的差距。 日本肝胆胰外科学会（ Ｊ ａ ｐ ａ ｎ ｅ ｓ ｅｓ ｏ ｃ ｉ ｅ ｔ ｙｏ ｆ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ － ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙ － ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｔ ｉ ｃ ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ，Ｊ Ｓ Ｈ Ｂ Ｐ Ｓ ） 在２ ０ ０ ８年出版了胆道癌和壶腹癌 管理的临床实践指南， 这是唯一聚焦胆道肿瘤的临床指南， 为 临床医师提供了诊断标准。其他机构也出版过关于肝内胆管 癌、 胆囊癌和肝外胆管癌的临床指南， Ｊ Ｓ Ｈ Ｂ Ｐ Ｓ 指南是唯一系统 阐述所有胆道恶性肿瘤的指南。在其出版 ７年后， 一些关于胆 Ｓ Ｈ Ｂ Ｐ Ｓ于 ２ ０ １ ０年开 道癌的新的治疗方案也相继面世， 于是 Ｊ 始了修订工作， 介绍了评估分级、 进展和评估（ Ｇ Ｒ Ａ Ｄ Ｅ ） 方法的 概念。此外还邀请了很多内镜治疗、 肿瘤学、 放疗、 病理学方面 的专家参与修订工作， 尽量避免偏倚。 ２ ㊀研究方法 ２ ． １ ㊀研究对象㊀本指南仅适用于成年胆道癌患者， 不适用于儿 童患者。因此， 指南所使用的治疗剂量等方案也只适用于成人。 指南的目标使用人群是治疗胆道癌的普通医师或专科医师。 ２ ． ２ ㊀ 修订过程 ㊀ 本指南根据国际胰腺病协会 ／ 美国胰腺协会 关于急性胰腺炎的管理方法和东京急性胆管炎与胆囊炎管理 指南， 在２ ８名胆道癌管理指南修订委员会专家成员的共同合 作下， 于２ ０ １ １年开始修订。指南由诊断和治疗流程构成， 包括 了预防性治疗、 诊断、 胆道引流、 外科治疗、 化疗、 放疗和病理检 查七大主题， 共计 ４ ４个临床问题， 其中 １ ５个问题最终因委员 们不能达成一致意见而没有纳入指南， 最终指南共收录了 ２ ９ 个问题。病理部分没有包含建议分级。 ２ ． ３ ㊀ 证据等级 ㊀ 证据等级从 Ａ （ 最高） 到Ｄ （ 最低） 。推荐的 强度取决于 ４个因素： 证据等级、 权衡利弊、 患者意愿以及成本 效益。将建议分为两级： １级为强烈建议； ２级为一般建议。 ３ ㊀结果和讨论 ３ ． １ ㊀胆道癌诊断（ 图１ ） ㊀ ３ ． １ ． １ ㊀高 危 因 素 ㊀ 胆 管 癌 的 危 险 因 素 有 胰 胆 管 汇 流 异 常 （ ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｔ ｉ ｃ ｏ ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙｍ ａ ｌ ｊ ｕ ｎ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ，Ｐ Ｂ Ｍ） 、 原发性硬化性胆管炎和 肝内胆管结石， 而胆囊癌的危险因素是 Ｐ Ｂ Ｍ 和胆囊黏膜不典 型增生。胆道癌的症状包括黄疸、 右上腹疼痛以及体质量下 降。然而， 很多患者在癌症早期并没有症状， 有些是进行血液 检查、 腹部超声检查或胃镜检查时意外发现。 ３ ． １ ． ２ ㊀诊断步骤 ３ ． １ ． ２ ． １ ㊀血液检查（ 生化实验） 和超声检查 ㊀ 虽然通过血液 检查通常可以发现肝酶和胆酶异常， 但是这些指标对于诊断胆 道癌特异性较差。对于疑诊胆道癌的患者， 腹部超声应作为首 选检查， 可以筛选出 ＞ ５ ０ ％的胆囊癌病患。近端胆管扩张常见 于末端胆管癌和壶腹癌患者。 ３ ． １ ． ２ ． ２ ㊀Ｃ Ｔ增强检查或多排螺旋 Ｃ Ｔ检查（ ｍ ｕ ｌ ｔ ｉ － ｄ ｅ ｔ ｅ ｃ ｔ ｏ ｒ ｒ ｏ ｗ ｓ ｐ ｉ ｒ ａ ｌ Ｃ Ｔ ， Ｍ Ｄ Ｃ Ｔ ） ㊀Ｃ Ｔ 检查应在胆管引流之前进行， 尤其是对胆 管癌患者而言。Ｍ Ｄ Ｃ Ｔ 能够实现多层面重建， 从而有利于准确地 评估肿瘤扩散程度以及与主要血管的解剖关系。诊断壶腹癌的第 二步是内镜下检查并对可疑肿瘤组织进行活组织检查。 ３ ． １ ． ２ ． ３ ㊀其他检查方法 ㊀ 磁共振成像（ Ｍ Ｒ Ｉ ） 有助于准确定位 胆管癌并确定局部转移部位， 例如磁共振胰胆管成像（ ｍ ａ ｇ ｎ ｅ ｔ ｉ ｃ ｒ ｅ ｓ ｏ ｎ ａ ｎ ｃ ｅ ｃ ｈ ｏ ｌ ａ ｎ ｇ ｉ ｏ ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｔ ｏ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙ ， Ｍ Ｒ Ｃ Ｐ ） ； 经内镜下逆行胰胆 管造 影 （ ｅ ｎ ｄ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃｒ ｅ ｔ ｒ ｏ ｇ ｒ ａ ｄ ｅｃ ｈ ｏ ｌ ａ ｎ ｇ ｉ ｏ ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｔ ｏ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙ ， Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ ） 或经皮经肝胆管造影， 分辨率高， 可检查肿瘤的纵向侵犯深度； 胆管内超声（ ｉ ｎ ｔ ｒ ａ ｄ ｕ ｃ ｔ ａ ｌ ｕ ｌ ｔ ｒ ａ ｓ ｏ ｎ ｏ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙ ， Ｉ Ｄ Ｕ Ｓ ） 可以帮助检查垂
图１ ㊀胆道癌的诊断流程㊀必要时进行； Ｃ Ｑ ： 临床问题 ３ ． ２ ㊀胆道癌治疗（ 图２ ） ㊀ 对于 Ｐ Ｂ Ｍ 患者， 强烈建议行预防性外科手术治疗。伴胆 管扩张的 Ｐ Ｂ Ｍ 患者， 预防性切除胆囊、 胆总管或行胆囊切除术 ０ｍ ｍ 属于合理的治疗。对于无蒂的胆囊息肉样病变， 直径 ≥１ 和（ 或） 生长较快的， 行胆囊切除术是必要的预防性治疗。外 科切除术是唯一的治愈希望。外科治疗首先要评估手术指征。 虽然有力的证据很有限， 但一般仍认为远处转移包括肝脏、 肺、 骨、 腹膜和远处淋巴结（ 腹主动脉、 腹外） 转移是手术切除禁忌 证。关于局部晚期肿瘤的手术指征， 尚未形成统一意见。 ３ ． ２ ． １ ㊀术前准备㊀强烈推荐在胆管造影（ 如Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ ） 后行术前 胆管引流以避免发生胆管炎， 对拟行扩大肝切除术的患者做预 ｐ ｏ ｒ ｔ ａ ｌ 防性内镜 下 置 入 鼻 胆 管 引 流 术。术 前 门 静 脉 栓 塞 术 （ ｖ ｅ ｉ ｎｅ ｍ ｂ ｏ ｌ ｉ ｚ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ，Ｐ Ｖ Ｅ ） 可以减少术后并发症的发生， 例如预防 性 肝 右 叶 切 除 术 后 或 更 大 范 围 的 肝 切 除 术 后 发 生 肝 衰 竭。 Ｐ Ｖ Ｅ可以使一些原本由于残余肝体积过小而不能手术的患者 重新获得手术机会。 ３ ． ２ ． ２ ㊀外科治疗 ３ ． ２ ． ２ ． １ ㊀ 胆管癌 ㊀ 对于大部分肝门部胆管癌和高位胆管癌， 联合尾叶切除术可以提高治愈可能性并改善预后。在一些出 现门静脉侵犯的病例中， 联合门静脉切除术患者的预后与没有 门静脉侵犯的患者预后近似。 图２ ㊀胆道癌的治疗流程㊀Ｃ Ｑ ： 临床问题 ４ ㊀临床问题汇总 ４ ． １ ㊀预防性治疗㊀ （ １ ） 对于 Ｐ Ｂ Ｍ 患者， 是否有必要行预防性外科手术治疗？对于 Ｐ Ｂ Ｍ伴胆管扩张的患者， 施行预防性胆囊切除术和胆总管切除 １级） ； 对于不伴有胆管扩张的 Ｐ Ｂ Ｍ 术是合理的外科治疗方式（ 患者， 施行预防性胆囊切除术是合理的外科治疗方式（ １ 级） 。 （ ２ ） 胆囊息肉样病变是否有必要行胆囊切除术？如果胆囊息 ０ｍ ｍ和（ 或） 生长较快， 很有可能 肉样病变是无蒂的、 直径≥１ 是恶性的， 需要切除（ ２级） 。 ４ ． ２ ㊀诊断 （ ３ ） 胆道癌诊断的第一步是什么？非侵入性超声和血液检查 １级） 。 是胆道癌诊断的第一步（
３ ． ２ ． ２ ． ２ ㊀ 胆囊癌 ㊀ 当胆囊癌侵犯到浆膜下层或更深时， 应考 虑扩大肝切除术和淋巴结清扫。术前诊断怀疑胆囊癌时， 建议 行开腹胆囊切除术， 而非腹腔镜手术。 ３ ． ２ ． ２ ． ３ ㊀ 壶腹癌 ㊀ 胰十二指肠切除术是壶腹癌的常规手术， 只有当肿瘤仅为腺瘤或者局限于黏膜层时才行局部切除术或 乳头切除术。 ３ ． ２ ． ２ ． ４ ㊀辅助治疗㊀目前并没有充分的证据表明胆管癌术后 患者能从辅助治疗中获益， 但小规模临床研究和回顾性研究中 提示辅助治疗可以获益， 辅助治疗的效果尚有待观察。 ３ ． ２ ． ２ ． ５ ㊀胆道引流和支架置入㊀伴有梗阻性黄疸而不能手术 切除的患者， 行胆管引流术可以提高其生活质量。远端胆管梗 阻的情况行自膨式金属内支架置入术效果更好。 ３ ． ２ ． ２ ． ６ ㊀化疗和放疗㊀对于无法手术的胆管癌患者， 推荐联合 使用吉西他滨与顺铂作为一线化疗药物， 或行放射治疗， 可能起到 改善患者预后及保持支架开放、 减轻黄疸、 缓解疼痛的作用。 ３ ． ２ ． ２ ． ７ ㊀姑息治疗㊀对于因为全身情况差或黄疸严重而无法采 用手术或介入治疗的患者， 可以采取姑息治疗来改善生活质量。