问卷编号□□□□
调查日期□□□□艾滋病相关知识知信行（KAP）调查问卷
问卷说明：为了深入、扎实、有效开展预防艾滋病健康教育工作，建立高校预防艾滋病健康教育长效制，让广大青少年积极参与到预防性传播疾病、艾滋病的健康教育中。

本问卷从知信行三个方面分析当前青少年对艾滋病相关知识的了解情况，本问卷属于匿名填写，您的个人信息不会泄露。

基本信息情况
1.年龄：___岁性别：①男②女
2.恋爱史：①单身汪至今②有恋爱史（包括恋爱中）
3.户籍所在地：①本省③外省(请注明____省)
4.民族：①汉族②少数民族(请注明____族)
5. 您有几个兄弟姐妹(包括自己在内)：
①是独生子女②2个③3个及以上
6.您所属的院系是：
①文学院②理学院③工学院④医学院⑤法学院
⑥商学院⑦长江艺术与设计学院⑧长江新闻与传播学院
7.您现在是_____年级：
①大一②大二③大三
④大四⑤大五⑥硕博士研究生
8.您每月的支出是：
①300一500 元②500-1000元③1000-1500元④1500元以上
A相关健康知识
判为不知晓
B相关健康态度
C相关健康行为
C1、您有过性行为吗?①有②没有（若选没有，请跳至“C7”）
C2、您发生第一次性行为时的年龄是：_____ 岁
C3、您第一次发生性行为是下列哪种情况?
①与配偶发生②自愿与男女朋友发生⑨被男女朋友强迫发生
④被人强奸⑥其它____
C4、您曾经怀孕或使他人怀孕吗? ①有②没有
C5、发生性行为时，是否使用了安全套?
①从不使用②偶尔使用③经常使用④每次都用（若选“每次都用”，C6题不用答)
C6、为什么没有使用安全套?（最多选三项）
①没有买到②过于昂贵③对方不愿使用④本人不愿使用⑤身边没有
⑥忘记使用⑦已使用了其它避孕药⑧信任对方⑨其它(请注明)
C7、您是否曾经使用过下列物品?(可多选)（选8,答第C8、C9，选其他跳至C10）
①摇头丸②可卡因③冰毒(安非他明)④鸦片(非医用)⑤三唑轮
⑥美沙酮⑦兰精灵⑧海洛因(白粉)⑨其他(请注明)_____-
C8、您使用海洛因(白粉)时采用的是注射方式吗? ①是②否（请跳至第C10题）
C9、最近半年，你与别人共用过注射器吗? ①是②否
C10、您是否曾与他人共用过剃须刀或牙刷? ①是②否
C11、如果要输血，您是否会有意识的询问血液中艾滋病或肝炎病毒的检测情况?
①会②不会
C12、您是否吸烟? ①不吸②吸过1支或不到1支③有时吸④经常吸
C13、您是否喝过酒(指至少半瓶啤酒、一小盅白酒、一玻璃杯葡萄酒／黄酒)①是②否
C14、您是否曾经未在医生指导下使用过安定等镇静催眠类药物? ①是②否
C15、您是否曾看过黄色刊物、音像制品(电影、录像、VCD、图片等)? ①是②否
C16、您有手淫的习惯吗? ①有②没有
C17、您认为自慰是正常行为吗? ①是②不是
C18、您认为手淫对身体健康的影响是：①有益②有害③无影响④不知道
C19、您有男／女朋友吗?(是指恋爱中的) ①有②无
C20、您和同性发生过以下行为吗?
①接吻②相互抚摸③手淫④口交⑤肛交⑥其他(注明)____⑦无
谢谢您的配合！
祝您学业进步！。