评审方法----“追踪检查法”
现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务全过程，将所涉及 各专业和科室的标准条款贯穿在一起。 用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务 的 经历，了解与评价医院整体的服务品质。 通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院 服务整体的连贯性。A P A PC D来自C D A C P D
2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就 提高一步 A P
C D
新的水平
A P C D
原有水平
总结
计划（P）是写你要做的 执行（ D）是做你所写的 检查（ C）是看你所做的 处理（A）是指导你下一步该怎么做 作为一名管理者（科室主任、护士长及质量管理员等）应能掌握PDCA质量管 理改进方法，并运用于日常质量管理活动中，以达到质量持续改进的目的。
三、PDCA循环的运用实例
3.2.3 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时 接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结 果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。
【C 】 1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的 范围。（P） 2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、 检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医 3.2.3.1 生报告，并做好记录。（D） 有 危 急 3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。(D) 值 报 告 4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。（D） 制 度 与 处 置 流 【B】符合“C”，并 程。 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（C 2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时 向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。（C） 【A】符合“B”，并 有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。（A）
• 假设我院2009年9月份制定了危机值 管理的相关规定及流程.在执行了近 一年中,发现还存在危机值管理执行 不到位的情况,比如存在检验危机值 未能及时处理的情况而造成病人家属 的投诉及纠纷(发现问题).(经统计,漏 报率在3%左右.)
P-plan • 分析问题产生的原因 流程不合理? 制度不完善? 制度执行不到位? 召集检验科,临床科室主任,三级医师以及护士长等人员 召开会议,讨论问题产生的原因,并作好记录(头脑风暴 法)
评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、 权益及隐私的保护、医院感染控制。
评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：即评价医院对规章、 制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。
评审方式的转变
原来注重检查文字材料，注重管理制度文件、各种记录、仪器设 备、人员编制，转变为实地检查制度与流程的执行力的评价，注重医 院管理内涵的评价；
等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进
人民医院 二甲复审办
内容提要：
一、新一轮评审的说明 二、PDCA循环理论的简介 三、PDCA运用实例
一、新一轮评审的说明
新一轮等级医院评审工作的特点
• 指导医院加强日常管理与质量持续 改进 • 注重内涵管理和过程管理 • 运用PDCA管理方法
10/11/2018
原来对结果采用的千分制，转变为运用质量管理PDCA的原理，为每
条标准执行力分为五个档：“A档，优秀”、“B档，良好”、“C档， 合格”、“D档，不合格”“E档，不适用”，保持了标准条款之间的
公平性。6.2.4.1条款“B档”要求，医院至少能运用一项质量管理
改进的方法及质量管理常用技术工具。质量管理改进的方法(管理方 法)指的就是PDCA循环。
质量管理的基本方法
—PDCA循环
Act行动
从这里开始
Plan计划
Check检查
Do实施
PDCA的8个步骤
ACT
7. 总结成熟的经验，纳入标准制度和规定，以巩固 成绩，防止失误； 8. 把本轮PDCA循环尚未解决的问题，纳入下一轮 PDCA循环中去解决。
CHECK
DO PLAN
6. 检查实际执行结果看是否达到计划的预期效果。
标准条款的性质结果
A 优秀 有持续改 进，成效 良好
B 良好 有监管有 结果
C 合格
D 不合格
有制度或规 仅有制度或 章且能有效 规章，未执 执行 行
PDCA
PDC
PD
仅P或全无
二、PDCA循环理论的简介
• • • • • • PDCA最早由美国质量管理专家戴明于1950年提出，所以又称“戴明环” PDCA定义如下： P-PLAN:计划 D-DO:执行 C-CHECK:检查 A-ACTION:对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化； 失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个PDCA循环中解决。
举例:危机值管理的PDCA持续改进
检验科危急值管理制度如下： 检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立 即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在《 检验危急值结果登记本》上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案 号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、 联系时间（min）、报告人、备注等项目。 临床科室危急值管理制度如下： 临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患 者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字， 接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。 医务部不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。
5. 按照制订计划目标加以执行。 1.分析医院的现状，找出医院中存在的质量问 题； 2.分析医院产生质量问题的各种原因； 3.找出影响医院质量的主要原因； 4.针对影响医院质量的主要原因后制订措施,提 出改进计划，定出目标。
PDCA循环的特点
1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环.(举例:科室内要成立医疗质 量控制小组， 开展PDCA要求的科室内部质量持续改进是一个小的PDCA循环， 院级职能部门要求开展的医院质量持续改进就是一个大的PDCA循环。)