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第五、质量管理其他指标及阈值
1
重点环节、重点人群与高危因素的具体 预防控制的落实；
2 一次性物品和消毒的无菌物品合格率
100%；
3 传染病的相关制度完善和组织落实；
4
医疗废物、污水管理制度与处理规范 、、、、、、、
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体会
• 1、院感专职/兼职人员之间需要更多 的交流和学习平台，紧跟学科发展动 态，不断提高业务水平；
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理念一： “零发病”+ “零宽容”
• 不再认可医院感染有某一基准发病率，并满足 于这个层面，而是要朝“零发病”努力。
• 对待每一例医院感染均要认为是不应该发生， 一旦发生，则要进行追因分析。
• 医院感染“零”宽容是： 医院抓质量的决心 一种文化 一种追求 一种目标
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世界在改变
难落实
效果达不到，防控措施难落实 苦口婆心说破嘴，上上下下跑断腿
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3
医院感染管理的传统做法
广泛消毒 充满消毒剂味的场所
隔离
到处看到戴口罩的工作人员 对所有传染病人都进行隔离
空气、手和物体表面的培养
每月大量常规监测环境微生物
医院感染病例报告
到病案室查阅上月的全部出院病例 统计漏报率
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医院感染非常重要 加大人力财力投入
院感制度有章可循 防控措施执行到位
临床医护技人员
熟练掌握知识技能 规范开展医疗活动
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标 准 预 防 措 施
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D
运用“控制理论”
变全面管理→重点控制
对组织的整体控制做到面面俱到是不可 能的，要选择那些对全局影响大的重点 因素，重点部分或关键环节进行控制。
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1
主要内容
1 医院感染管理理念 2 细节管理——PDCA循环 3 体会
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2
目前医院感染管理工作的难点
喊不来
临床一线工作繁忙，医务人员意识不强，集中培训参 与度不高，经济因素制约，医院领导重视度不够。
听不进
医院感染专职人员的配置不够，形式主义大于实践， 听者忙于应付，管理者敷衍了事。
• 手卫生的依从性
• 预防手术部位感染的措施 执行情况
• 半卧位执行情况
• 预防医院感染有效干预措 施实施情况
• ...........
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邀请相关专家莅临我院授课
发现问题
全院手卫生依从性
利用各科室休息时间开展业务
和换药的规范性不高
学习会，并开展相应的规范理
论考试和手卫生依从性的抽查。
A 措施落实 持续改进
C 检查监督 报告结果
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学会“ABC”时间管理法
变终日劳作→重视效率
其核心是保证重点工作，有 效利用时间，提高效率。
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➢院感质控工作小组任务
领导层
反馈
开发
质控小组 监、控、管
发动
基层医护人员
反馈
结果
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医院管理层
科主任/护士长
—— 德鲁克
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我们的责任
确保病人及医护人员免遭医院感染 推广医院感染“零宽容”—任重道远 实施PDCA 循环科学管理—势在必行
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谢谢聆听 请各位给予指正！
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• 2、科学的管理方法+有效的执行力= 事半功倍的效果。
• 3、加强医务人员对预防和控制医院 感染工作的培训和督查。
• 4、管理、监测及控制是搞好医院感 染工作的三大支柱，而医院感染管理 是监测和控制工作的组织保证和基础 。
• ……..
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世界著名管理大师指出
• 当前时代的竞争不是一场技 术，也不是软件或速度的革命， 而是一场观念上的革命。
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借力
医院周会 质控反馈会 医务科组织的培训 护理部组织的培训
联动
联合其他部门一起开展 医务处/护理部/检验部
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由关注“结果”的监测转向关注“过程”的监 测
——体现关口前移、真正落实感染预防的重要方法
• 手指皮肤的带菌数量 • 手术部位感染的发病率 • 医院内肺部发病率 • 医院感染发病率 • ...........
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清洁的医院才 是安全的医院
第四、加强医院环境卫生管理
医疗机构应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治传染病患 者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经 常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦 拭消毒。出现或者疑似有传染病暴发时，应当增加清洁和消 毒频次。
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全院重视，全员培训
专题讲座，强化要点
持
续
提
高
督导检查，收集意见 寻找“最干净的手”
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检查结果反馈（2014-2）
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A
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第二、确保洗手消毒液瓶摆放在容 易接触地点
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第三、耐药菌愈演愈烈， 感染预防的价值越来越大！
预防传播 合理应用抗菌药物 有效的诊断和治疗 预防感染
院感质控的PDCA7ຫໍສະໝຸດ 目 的通过检查 找差距
完善院感 管理
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PDCA循环:是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、Check(检
查)和Action(行动)的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺 序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。
P 组织计划 制定规范
D 教育培训 执行计划
设计培训
业务院长牵头，院感科
提供培训资源，邀请相
关专家莅临我院授课。
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建立有效的质控标准推动院感工作的 开展
数据与绩效挂钩
医院感染率 医院感染漏报率
手卫生依从性 器械消毒灭菌合格率
聚集性病例报告
……
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C
医院感染防控 关键在依从
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依
从
性
感染的对象 医疗技术与方法 微生物及其入侵途径
感染的常见类型、发病机制 循证医学的证据
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医院感染工作感控
• 通过主动干预，降低医院感染危险因素和发病，是 当前感控领域的热点和重点！ 预防或降低医院感染的发生
干预：改变流程/方法、引进新技术 减少或控制危险因素
确定引起医院感染的可能危险因素