微血管性心绞痛
微血管性心绞痛
治疗： – CCB – 也有人认为68%使用硝酸盐治疗症状 减轻或缓解
消化系统
食管疾病
消化性溃疡 胆心综合征 其他
食管性疾病
1892年Osler首先提出食管可能是发作性
胸痛的原因。 23 ％一 80%UCP 的病人有 食管的异常。
也有人认为， NCCP 中最常见的原因是
食管性疾病
诊断 – X线钡餐 – 内镜 – 24h食管内pH监测(诊断GERD的“金标 准”) – 疑诊GERD者，可试用PPI – 疑诊EMDs者，可考虑一些激发试验，如食 管内酸灌注试验、腾喜龙试验、食管气囊 扩张试验等。
可与冠心病同时存在
食管性疾病
Lee等对9例心绞痛的冠心病患者行
囊炎胆石症患者中，63％有冠心病 症状，而同期无胆囊炎的对照组中 仅41％的病例出现冠心病症状、两 组病例的冠心病发生率有显著性差 异、提示胆囊炎可诱发冠心病的症 状。
胆心综合征
定义： – 胆道疾病（包括急、慢性胆囊炎，胆 石症）引起的酷似器质性心脏病的征 象，且心电图有心肌缺血的改变 。
胆心综合征
非 心 源 性 胸 痛
（Non cardiac chest pain)
湘雅医学院湘雅医院心血管内科研究生 廖旺
一．概述
非心源性胸痛（NCCP）或不能解释的胸
痛(unexplained chest pain，UCP)是指在适 当的评估之后，与心脏无关的复发性心 绞痛样的或胸骨后的胸痛。 UCP 这个术 语可能更恰当些，因为即使在冠状血管 造影正常的病人偶而也发现有心肌缺血 的证据 ( 即微血管的心绞痛或 x 综合征 ) 。 UCP的长期的死亡率低,10年约＜1%。
食管性疾病
原因 – 食管与心脏的神经支配一致,当食管 粘膜上皮的化学、物理、温度感受器 受到刺激时,可引起心绞痛样症状
食管性疾病
特点 – 10%的胃食管反流性疾病患者以胸痛为 唯一症状. – 能产生挤压样、压缩样、烧灼样胸骨下 胸痛 – 可放射到颌、颈、臂、或背部 – 可用硝酸盐类或钙通道阻滞剂改善 – 可为劳累性 – 胃食管反流可被包括活动平板测试在内 的运动所激发
食管性疾病
心理治疗 – 有作者指出，告知病人一个病因（是 食管问题而不是心脏病）加上安慰剂 作用可能比药物本身更有效。
消化性溃疡
也有人称之为“胃心综合征” 胃高位溃疡可表现为胸骨后疼痛或
心前区疼痛，部分并向上臂放射， 酷似心绞痛发作
胆心综合征
1981年Schwarts等报道,在109例胆
冠脉造影未显示任何壁外大的冠脉痉挛的征象，表明此类患者 主要是由于小冠脉储备功能下降而导致的心肌缺血。故推测病 变的部位在目前造影技术尚不能显示的直径0.6cm以下的小冠 脉血管，即冠脉微循环，因此，称之为微血管性心绞痛。
特点： – 劳力性胸痛 – 冠造正常 – 钙通道阻滞剂治疗有效 – 预后良好 诊断： – 对于冠造阴性的患者应该考虑该诊但应寻找 可能的食管原因。 – 有典型的劳力性胸痛 – 运动试验阳性 – 左室功能及冠脉造影正常 – 麦角新碱激发试验阴性（排除大的冠脉痉挛）
食管测压和（或）乙酰胆碱激发试 验时发现，当食管压力改变时患者 出现持续性胸痛和心肌缺血性心电 图改变。 Mellow 等对冠心病患者行食管酸灌 注期间，心肌缺血与心电图一致。
食管性疾病
治疗
GERD
– 生活方式改变 – 避免使用CCB等 – 制酸、促胃肠动力 EMDs – 平滑肌松弛剂：CCB、消心痛 – 食管扩张
机制： – 由于心脏、胆囊感觉神经在第四、第 五胸神经处发生交叉、在第五至第八胸 神经处相重叠、当胆管内压力增高、胆 管痉挛，或胆酸盐刺激产生的冲动、通 过脊髓同节神经反射、由迷走神经引起 冠状动脉血管间接的收缩；冠状动脉血 流量减少，心肌收缩受到一定的抑制， 心搏血量减少，血压下降．可使冠状动 脉血流量进一步减少．最终导致心肌缺 氧，从而诱发心绞痛、心律失常等。
常见的非心源性胸痛
微血管性心绞痛 消化系统 呼吸系统 骨骼肌肉系统 精神性 其他
微血管性心绞痛
临床上约20％有胸痛症状者其冠状动脉
造影正常，如果患者同时表现为运动心 电图阳性，则称之为“x综合征”。 1967 年 Likoff 等首先报道了一组病例， 1973年Kemp将此症候群命名为“x综合 征”。 1985年Cannon等将有胸痛症状、冠状动 脉造影正常而冠状动脉血流储备降低的 患者称为“微血管性心绞痛”，认为其 病变部位位于微血管。
胆心综合征
特点： – 可出现类似于心绞痛的症状 – CCB治疗可能有效 – 可有心律失常和非特异性ST-T改变 – 胆心综合征的患者无心脏的器质性病 变、胆道疾病治愈后可完全恢复正常。 诊断： – B超 – 除外心血管疾病
胆心综合征
治疗：
原发病的治疗
– 内科
• 利胆 • 抗炎 • 解痉
肺血栓栓塞症
VTE的原发性危险因素 – 抗凝血酶缺乏 – 先天性异常纤维蛋白原血症 – 血栓调节因子异常 – 高同型半胱氨酸血症 – 抗心脂抗体综合征 – 纤溶酶原激活物抑制因子过量 – 凝血酶原20210A基因变异 – Ⅻ因子缺乏 – V因子Leiden突变 – 纤溶酶原缺乏 – 纤溶酶原不良血症 – 蛋白S缺乏
食管疾病，约占60%以上。
柯美云对 52例不明原因胸痛患者经心血
管造影及食管功能检查表明， 92.7% 的 胸痛是由于食管运动障碍引起。
食管性疾病
常见原因 – 1.胃食管反流（GERD） – 2.食管动力障碍(EMDs)
• • • • 贲门失迟缓症 弥漫性食管痉挛 胡桃夹食管 非特异性食管动力障碍
CCB
– 外科
呼吸系统
肺血栓栓塞症 胸膜炎 其他
肺血栓栓塞症
定义
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE） 为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺 动脉或其分支所致的疾病，以肺循环 和呼吸功能障碍为其主要临床和病理 生理特点 心绞痛样胸痛有4-12%。 有肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、 咯血）者不足30%。