附表3：
受理编号：_________ 安徽省医疗器械经营企业检查验收记录表
企业名称：
法定代表人：
检查部门：
检查日期：
安徽省食品药品监督管理局制
安徽省医疗器械经营企业检查验收记录企业名称
经营地址
检查原因开办□换证□变更□日常监督□
一、检查组人员
序号姓名工作单位检查职务1
2
3
二、企业参加人员
序号姓名职能部门职务1
2
3
三、检查情况（根据经营范围确定检查项目）
序号检查项目数量符合标准数符合率
1 机构与人员重点项一般项
2 经营场所重点项一般项
3 仓储场所与仓储设施重点项一般项
4 技术培训和售后服务重点项一般项
5 质量管理与制度重点项一般项
四、存在问题
项目条款重点项一般项问题描述
五、检查结论
组长：（签字）组员：（签字）
年月日
六、企业对检查结论的意见
法定代表人/负责人（签字）：
年月日。