手部深度烧伤创面修复方法及愈合（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）作者：于冶，贾立平，肖贵喜，胡亮【摘要】目的探讨手部深度烧伤后，采取不同手术方法修复创面，针对手部深Ⅱ度至Ⅳ度创面，筛选出相应的手术方法。
方法对85例不同原因手部深度烧伤患者，采用皮片移植、带蒂皮瓣移植及复合皮移植等方法修复创面，术后随访6个月到5年，观察近期疗效和远期疗效，从两方面进行评估分析几种手术方法的治疗效果。
结果刃厚皮片移植优良率45.6%，刃厚皮片移植术后，存在不同程度的“爪形手”、瘢痕挛缩、关节畸形等。
皮瓣移植优良率100%，术后功能较好，外观优良。
中厚皮片移植、全厚皮片移植及复合皮移植效果接近，优良率为90%～94%。
结论皮瓣移植是修复手部深度烧伤较好方法之一，中厚皮片移植、全厚皮片移植和复合皮移植，术后经过良好的康复锻炼，手部功能得到较好恢复，尽量避免使用刃厚皮片移植修复手部创面。
【关键词】手深度烧伤移植复合皮移植康复Different Wound Repairs of Deep Burn of Hands and the HealingsYu Ye, Jia Liping, Xiao Guixi, Hu Liang, the First People’s Hospital of Kunshan City, Jiangsu Province 215300 Abstract Objective Objective To discuss different would repairs of deep burn of hands from IIo to IVo so as to select the best operation methods.Methods Skin graft, pedicle flap graft and composite skin graft were performed to repair the wounds on 85 cases with deep burn of hands caused by different reasons; follow-up after operation lasted from 6 months to 5 years to observe the short-term and long-term curative effects and analysis and evaluation were made on the effect of different methods.Results The excellent rate of razor skin graft was 45.6% but the graft led to claw hands of different degrees, scar contracture and joint malformation; the excellent rate of flap graft was 100% with good function recovery and nice appearance; medium-thickness skin graft, full-thickness skin graft and composite skin graft showed out close results, the excellent rates were from 90% to 94%.Conclusions Skin flap graft is a better wound repair for deep burn of hands; medium-thickness skin graft, full-thickness skin graft and composite skin graft can make good function recovery of the hands with good post-operation rehabilitating exercises; razor skin graft should be avoided in wound repair of hands.KEYWORDS hand deep burn graft composite skin graft rehabilitation手为人类的劳动器官,且暴露在外,在烧伤病例中占很高的比例［1］。
手部深度烧伤手术治疗及愈合后的功能恢复，经多年来的临床实践，有了较大的改进。
我科对近5年治疗的手部深度烧伤患者，采用几种不同手术治疗方式和手术后手功能恢复情况进行分析，现报道如下。
1 临床资料2003年8月～2008年6月，笔者单位采用不同手术方式治疗手部深度烧伤患者85例。
其中男58例，女27例，年龄18～55岁，平均（27±5.4）岁。
入院时间：伤后1h～48h；致伤原因：热压伤35例、热液烧伤13例、火焰烧伤12例、电弧烧伤11例、电击伤6例、化学烧伤8例；烧伤总面积：1％～45%TBSA不等，手部烧伤创面以手背和手指背侧为主；烧伤深度：深Ⅱ度至Ⅲ度，烧伤患者伴有骨、血管、神经、肌腱、关节开放等。
手术方法：皮片移植(包括刃厚皮片移植、中厚皮片移植、全厚皮片移植)、带蒂皮瓣移植及复合皮移植［包括异体无细胞真皮基质（ADM，Acellular Dermal Matrix）与自体表皮移植、人工真皮（Pelnac）与自体表皮移植］。
2 手术方式2.1 根据手部烧伤部位，深度，骨、关节、肌腱、神经、血管外露等病情，选择合适的手术方式。
（1）对6例手部肉芽和感染创面，给予湿覆、换药，在感染控制、创面新鲜、出血活跃后，采用大张刃厚皮片修复创面；5例手背深Ⅱ度或混和创面行削痂，刃厚大张皮片移植；（2）10例伴有骨、关节、肌腱、血管和神经等深部组织外露的较深创面，其中1例拇指指间关节外露、2例掌指关节外露，1例手背深肌腱外露，4例腕关节深度烧伤、肌腱坏死。
伤后24～48小时切痂，术中彻底清除明显坏死组织，保留部分间生态组织，采用腹部带蒂皮瓣覆盖创面，包括脐旁皮瓣2例、腹壁下皮瓣3例，旋髂浅皮瓣1例；保留真皮下血管网超薄皮瓣3例；邻指皮瓣及食指背皮瓣各2例。
皮瓣术后7～21天断蒂，术后皮瓣臃肿患者3月后行皮瓣修薄术。
（3）采用复合移植18例，其中全身大面积烧伤、自体皮源不足患者15例，采用异体无细胞真皮基质（ADM）与自体表皮复合移植；3例患者采用人工真皮与自体表皮复合移植，人工真皮为日本GUNZE LIMITED公司制造，即皮耐克（Pelnac）。
分次手术，创面切痂后，以异种无细胞真皮基质覆盖，促进创面肉芽生长。
3～5天创面新鲜、出血活跃，无感染，行ADM和自体刃厚皮移植封闭创面，打包加压包扎，10～12天拆线。
3例人工真皮移植时，要求将海绵层紧贴创面，边缘缝合于创周皮肤，包扎固定，术后10～12天观察到其硅胶薄膜下长出红色肉芽，揭去表层硅胶薄膜，在肉芽上移植自体刃厚皮。
（4）其余病例采用中厚或全厚皮片修复创面，其中中厚皮片移植27例，供区为双大腿断层皮片，取皮后凡士林纱布覆盖、敷料包扎，供区15～21天愈合；全厚皮片移植19例，供皮区切取腹部或上臂内侧，伤口直接缝合。
2.2 术后疗效包括近期疗效和远期疗效。
近期疗效标准［2］: 术后1个月在血肿、感染、皮片/皮瓣成活率等方面评估。
优:皮瓣或皮片成活95% ,无感染,无血肿或单个血肿面积2cm2 ;良:皮瓣或皮片成活85%,无感染,无血肿或单个血肿面积2～5cm2;差:皮瓣或皮片成活85% ,有感染或单个血肿面积5cm2。
远期疗效标准［2］: 包括术后6个月手部关节活动度、指璞粘连、皮肤弹性、瘢痕、颜色等方面的对比。
优:日常生活和工作无明显障碍,掌指关节和各指间关节伸屈正常,外观满意,轻度色素沉着，手指和手背瘢痕面积5cm2;良:日常生活和工作轻度障碍,除拇指外有一指伸指障碍,指间关节屈曲90°以上畸形或/和手指、手背瘢痕面积5～10cm2，中度色素沉着，但对掌指关节活动无明显影响;差：日常生活和工作明显受限，除拇指外有2个以上手指屈曲90°以上畸形,不能伸指或/和手指、手背瘢痕面积10cm2,影响掌指、指间关节活动，重度色素沉着。
2.3 结果术后近期疗效：刃厚皮片移植和皮瓣移植存活良好，无坏死发生。
中厚、全厚及复合皮移植均存活，其中有3例出现部分皮片坏死，经换药后愈合。
远期疗效：随访6个月至5年，11例刃厚皮片移植患者，均有不同程度“爪形手”形成，指蹼粘连，瘢痕挛缩，关节畸形等。
深Ⅱ度至Ⅳ度手部深度烧伤创面，经手术修复后远期效果见下表。
表1 术后远期疗效（略）3 讨论3.1 手是人类重要器官，患者烧伤后尽早最大限度地重建手的功能，减轻和防止残疾。
手功能重建的理想结果应在最短的时间内使手的外观、功能、形态、感觉和颜色恢复［1］。
皮瓣由于带有血供，有皮下脂肪、筋膜、肌肉、肌腱等,是修复手部Ⅳ°烧伤的较好方法之一，皮瓣修复则可早期有效地修复深度创面，缩短治疗时间，防止挛缩畸形，有利于手功能的保护和恢复，有良好的外形；并且对有肌腱、骨、关节损伤严重的病例的后期整形创造条件［3］。
本组10例病例采腹部带蒂或超薄皮瓣修复Ⅳ度烧伤创面，其优点为断蒂时间短，外形美观，功能恢复好，远期效果优良率高，是修复手部Ⅳ度伤的最佳选择。
3.2 由于手背皮肤薄而松弛, 更易暴露，故烧伤时层次较深。
手掌皮肤较厚，并有掌腱膜覆盖，烧伤通常较浅，多能自行愈合（电击伤除外），因此，临床常见的手部烧伤多为手背、手指背侧，深Ⅱ度或Ⅲ度烧伤。
深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤仅波及皮肤及皮下组织，肌腱、骨骼及关节完好，手的基本结构存在。
中厚和全层皮移植由于有较好的真皮结构存在，皮片挛缩较轻，外观、功能较好。
中厚和全厚皮移植较多用于手部深Ⅱ度或Ⅲ度混和创面修复。
缺点供区延迟愈合或瘢痕增生明显，皮片越厚要求越高，容易出现坏死，易起水疱。
皮片移植存活后，少数病例仍会出现指蹼粘连。
故要注意以下几方面：（1）切口呈锯齿状、止血彻底、植皮松紧适度；（2）若供皮充分，尽量采用大张皮片；（3）手包扎于半握拳或功能位,维持良好的循环；（4）植皮的同时施行指蹼成形术, 可减少后期指蹼过浅、狭窄或双蹼畸形, 降低爪形手的发生率。
3.3 刃厚皮移植后，常发生严重瘢痕挛缩，指蹼粘连、关节畸形等并发症。
皮肤感觉差，皮肤不耐磨，容易破溃。
创面愈合存在着不同程度上皮化后质地脆弱、创面容易起水泡和瘢痕增生、关节部位挛缩畸形等问题。