设备、设施检修/维修记录表
编号：设备名称型号规格设备编号
申请人/ 日期检/维修人
要求检/维
修时间
序号注意事项是否落实（√、×）
1 周围杂物是否已清扫，确保不影响维修作业
2 防护用品是否佩戴齐全
3 设备已停止运转，电源已切断，已挂禁止启动牌
4 是否已与当班班长和设备操作工联系
5 维修用移动设备是否接上漏电保护器或绝缘性定期检测
6 维修现场光线是否充足
确认人签字：
故障发生时间和现象：
检/维修记录：
检修人：时间：
安全验收记录：
验收人：时间：
是否及时回复安全装置： 是 否
是否按程序试车： 是 否。