第一节胃癌的中西医诊疗方案一、概述胃癌是胃黏膜上皮发生癌变的恶性疾患，是最常见的恶性肿瘤之一。
主要症状特征有胃脘不适、腹胀腹痛、食欲不振、恶心呕吐、消瘦、腹块、黑便、腹部积块等。
胃癌好发于胃幽门区，其次是胃小弯及贲门部。
我国是胃癌的高发区。
男女发病之比为 2.3～3.6：1.任何年龄均可发生，然而大多发生于中年后。
以50～60岁最多，30岁以前较少见。
胃癌属中医“胃痛”、“反胃”、“疤积”等范畴。
二、诊断（一）.中医辩证标准：依据国家中医药管理局肿瘤疾病诊疗常规及相关教材制定中医胃癌的辩证标准。
1.肝胃不合：胄脘胀满，两胁隐痛，气郁不舒，疼痛则重，纳后疼痛，嗳气陈腐，舌质红，脉弦，苔薄黄。
2.脾胃虚寒：胃脘隐痛，喜温喜按，泛吐清水，恶心欲呕，或朝食暮吐，大便溏，神疲乏力，四肢厥冷，面色胱白，脉细缓或沉细舌质淡，苔白或滑润。
3.瘀毒内阻：胃脘可触及肿块，硬如顽石，胃脘刺痛，痛有定处，痛时拒按，心下痞块，肌肤甲错，面色晦暗，呕吐污血，大便发黑，舌紫暗或见瘀斑瘀点，脉细涩或涩。
4.胃热伤阴：胃脘灼热，胃脘嘈杂，纳后痛剧，口干欲饮，心烦热，小便短赤，大便秘结脉弦细或细数，舌质红，舌苔黄少津或少苔。
5.痰湿凝结：胸膈满闷，呕吐痰涎，进食发噎，面色虚肿，四肢乏力，痰核累累，脉细滑，舌质淡经或有齿痕，苔白腻或灰腻。
6.气血双亏：心悸气短，头目晕眩，自汗、盗汗虚汗不眠，面色萎黄，肌肤洧瘦，下肢浮肿，或有腹水，大便溏或秘结，脉沉细无力，舌质淡红，苔薄少。
7. 气阴两虚：气虚可见面色晃白，头晕目眩，少气懒言，神疲乏力;阴虚表现为口干、五心烦热、便秘、尿少、乏力，舌红苔少脉弦细等症状。
（二）、西医诊断标准按中国抗癌协会编制的《新编常见恶性肿瘤诊治规范》的诊断，利用胃镜或手术病理学明确诊断为胃癌。
三．中西医治疗(一).手术治疗（需手术者先转至我院普外科行手术切除）：目前手术治疗仍是胃癌的主要治疗手段。
1.Ⅰ期与Ⅰ期胃癌：无淋巴结转移的各型早期胃癌及未侵及浆膜层的中期胃癌，可行R1式手术（完全切除N1站淋巴结），切除距肿瘤肉眼边缘距离不少于3～4cm，防止残留；已出现N1淋巴结转移，行R2式手术（完全切除N1、N2站淋巴结）。
2.Ⅰ期胃癌浸润出浆膜面伴N2、N3淋巴结转移者可行扩大R2和/或R3式手术（完全切除N1、N2、N3淋巴结）。
3.Ⅰ期胃癌当侵犯周围脏器(胰腺、横结肠及肝脏)伴有N3淋巴结转移估计可以切除者，行R3加被侵犯脏器联合切除术。
4.姑息性切除术：适用于已有远处转移或局部切除较困难，但已发生过或有可能发生穿孔、出血、梗阻等并发症的病例。
尽量减少减少癌瘤负荷量，以利综合治疗。
5.原发灶的切除：MannboroⅠ、Ⅰ应距离癌灶外缘3cm，BornholmⅠ、Ⅰ型应超过5cm，必要时应采取全胃切除。
(二).化学治疗化学药物治疗胃癌较其他消化道肿瘤敏感，是胃癌综合治疗的重要组成。
化学治疗广泛用于胃癌术后患者的辅助治疗，以及术后复发、转移及不能或不愿接受手术切除患者的姑息治疗。
进展期胃癌的术前化疗即所谓新辅助化疗主要是为了减少血行转移,孤立癌灶，提高手术切除率，而术中化疗则是为了消灭残存癌灶，尽量减少种植性转移的机会。
化学药物治疗途径除常用的口服给药、静脉注射化疗。
胃癌化疗禁忌症为：一般情况较差，卡氏评分低于60分，恶液质；严重心、肝、肾功能损害；骨髓抑制，严重贫血；凝血功能障碍，活动性消化道出血；胃肠梗阻、穿孔；严重感染，高热等。
胃癌常用化疗药物见下表：阿霉素（ADM）、表阿霉素（EADM）、5～氟脲嘧啶（5～FU）、丝裂霉素（MMC）、优福啶（UFT）、喃氟啶（FT～207）、卡莫氟（HCFU）、氟铁龙（5～DFUR）、顺氯氨铂（PDD）、紫杉醇（PTX）、泰索帝（DTX）、卡氮芥（BCNU）、甲环亚硝脲（Me～CCNU）、羟基喜树硷（HCPT）、草酸铂（L～OHP）、氟嘧啶氨甲酸酯(Capacitance)及希罗达（Elodea）等。
单药化疗以口服化疗药为主，适用于适合化疗的早期胃癌患者、不能或不愿接受联合化疗的中晚期患者包括术后病人。
服用方便，适合门诊病人。
以下药物可任选其一：Elodea、替加氟、替吉奥、FT～207 、UFT 、HCFU 、5～DFUR 、VP～16等。
联合化疗较常用，但至今尚未推出中晚期胃癌的标准规范方案。
常用联合化疗方案有：FOLFOX方案（L-OHP+LV+5FU）、XELOX方案（Elodea+ L-OHP）、TPF方案（PTX+PDD+5FU）、FM方案（LV+5FU+MM）、FAM方案（LV+5FU+ADM+MMC）、FAP方案（LV+5FU+ADM+PDD）、EAP方案（VP-16 +ADM+PDD）、EF方案（VP-16 +LV+5FU）、EFP方案（VP-16+LV+5FU+PDD）、FP方案（LV+5FU+PDD）、PMU方案（PDD+MMC+UFT）、HFP方案（HCPT+LV+5FU+PDD）、LAF方案（L-OHP+EPI+LV+5FU）、LHF方案（L-OHP +HCPT+LV+5FU）、等方案。
简要介绍如下：FOLFOX方案L－OHP，130mg/㎡，静滴，第1日。
LV，200 mg/㎡，静滴，第1～5日。
5－FU，500～750mg/日，静滴，第1～5日。
3-4周为一周期，6周期为一疗程。
XELOX方案（Elodea+ L-OHP）L－OHP，130mg/㎡，静滴，第1日。
Elodea 1.5g bid，第1-15日。
3-4周为一周期，6周期为一疗程。
TPF方案PTX，175mg/㎡，静滴(3小时以上)，第1日，配合预防性脱敏治疗。
PDD，30～50mg/日，静滴，第1～3日，配合水化治疗。
5－FU，500～750mg/日，静滴，第1～5日。
3-4周为一周期，4周期为一疗程。
FM方案：LV，200mg/㎡，静滴，第1～5日。
5-FU，500～750mg，静滴，第1～5日。
MMC，8～10mg，静冲，第1日。
3～4周为一周期，3周期为一疗程。
FAM方案：LV，200mg/㎡，静滴，第1～5日。
5－FU，600mg/㎡，静滴，第1、8、29、36日。
ADM，30mg/㎡或EADM，50 mg/㎡，静注，第1、29日。
MMC，10 mg/㎡，静注，第1日。
8周为一疗程。
我科常用方案为前三种。
▲预防草酸铂神经毒性的神经毒性化疗前一天服用加味黄芪桂枝五物汤（我科自拟）共5天▲预防紫杉醇过敏反应给予防过敏反应药物为常规应用，不得擅自停用。
预防药物方法：地塞米松10mg 口服紫杉醇开始注射前12小时和6小时苯海拉明50mg 肌注紫杉醇前30分钟西咪替丁300mg 静脉紫杉醇前30分钟治疗原则：轻度症状：颜面潮红，皮疹，瘙痒；治疗：可完成紫杉醇治疗，必须床边监护。
中度症状：中度皮疹，潮红，轻度水肿，胸部不适，轻度低血压；治疗：停止注射，静脉注射抗组胺药和地塞米松。
症状消失后可重注射紫杉醇，但必须减慢滴速。
重度症状：呼吸窘迫，全身荨麻疹或血管神经性水肿，低血压，需抢救；治疗：立即停止注射，静脉注射抗组胺药和甾体激素。
必要时加肾上腺素。
（三）中医药治疗根据不同的分型采用不同的治则：以上各阶段皆可配合中医药治疗1.肝胃不和型：治则：疏肝和胃、降逆止痛；方药：以消遥散加减。
常用中药：柴胡、郁金各10g,杭白芍15g,玫瑰花、白屈菜、半夏、枳壳、旋复花(包)各10g,代赭石15g,焦三仙(各)30g,当归、茯苓各10g,藤梨根30g,炙甘草6g 等加减。
2.脾胃虚寒型：治则：温中散寒、健脾温胃；常用方药：理中汤加减。
党参15g,白术、干姜、半夏、娑罗子各10g,生芪30g,荜拔、茯苓各10g,生米仁30g,陈皮10g,甘草6g。
3.瘀毒内阻型：治则：解毒活血祛瘀、清热养阴；治则：以失笑散加减。
常用中药：龙葵30g,生蒲黄(包)、五灵脂各10g,白屈菜20g,元胡10g,铁树叶、藤梨根、仙鹤草各30g,当归15g,赤芍10g,三七粉(吞)3g,桃仁10g,蒲公英30g,肥玉竹15g,露峰房6g。
4.胃热伤阴型：治则：清热解毒或养阴清热；以玉女煎合增液汤加减。
常用中药方:生地、玄参各15g,麦冬、知母各10g,玉竹15g,花粉、沙参、藤梨根、蛇舌草各30g,有实热时可用大黄10g。
5.痰湿凝结型:化痰散结、温化中焦,开郁二陈汤加减。
常用方:茯苓、陈皮、半夏、夏枯草各10g,生米仁30g,苍白术(各)10g,生牡蛎30g,海藻、苏子各10g。
6.气血双亏型：治则：补气益血,健脾补肾；以十全大补汤加减。
常用方:黄芪30g,党参15g,白术、茯苓、当归各10g,杭芍15g,仙灵牌10g,紫河车(吞)3g,黄精10g,鸡血藤15g,陈皮10g,首乌30g,阿胶10g(烊)。
7. 气阴两虚治则:益气养阴;方药：应结合心、肺、胃、肾等脏腑具体脏腑予以补气滋阴。
肺气阴两虚，补肺汤和百合固金汤；心气阴两虚，养心汤合天王补心丸；胃气阴两虚，益胃汤加人参、白术、山药等；肾气阴两虚，六味地黄丸合金锁固精丸。
（四）.中成药治疗1）静脉：（1）华蟾素注射液，20ml加入葡萄糖或生理盐水500ml中静滴，每日1次，28天为1疗程。
（2）鸦胆子油乳注射液：Ⅰ静脉滴注：一次20～30ml，生理盐水250ml稀释后应用，每日1次，连用15～30天。
Ⅰ胸、腹腔灌注法：一次40～100ml腹腔灌注，每周1～2次，连用4周。
用于消化道肿瘤的治疗。
（3）康艾注射液：缓慢静脉注射或滴注；一日1～2次，每日40～60ml，用5%葡萄糖或0.9%生理盐水250～500ml稀释后使用，30天为一疗程或遵医嘱。
具有益气扶正，增强机体免疫功能。
（4）艾迪注射液：静脉滴注，一次50～100ml，以0.9％氯化钠或5～10％葡萄糖注射液400～450ml稀释后使用，一日1次。
30天为一疗程。
具有清热解毒，消瘀散结功效。
（5）复方苦参注射液：静脉滴注，一次20ml，用氯化钠注射液200ml稀释后应用，一日一次，儿童酌减、全身用药总量200ml为一个疗程，一般可连续使用2～3个疗程。
有清热利湿，凉血解毒，散结止痛功效。
2）口服：华蟾素片，每次4片，口服，每日3次。
平消胶囊，每次4粒，口服，每日3次。
金龙胶囊，每次3～4粒，口服，每日3次。
参莲胶囊，每次2～3片，口服，每日3次。
参芪片，每次4～6片，口服，每日3次。
梅花点舌丹，每次2片，口服，每日3次。
四.疗效评价1）实体瘤：根据oecist标准或WHO标准；2）生活质量：EORTC—QOL、FACT—QOL、卡氏评分；3）临床受益反应：CBR；4）毒副反应：NCI—CTC。
五.疗效标准1.近期疗效有效：胃脘疼痛、吐泻等症状改善，食欲增加，精神面色转佳，体重增加，青紫舌、腻苔改善，肿块缩小或基本稳定；血中血色素、血小板、红细胞计数升高，淋巴细胞转化率、巨噬细胞吞噬功能、免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）等免疫功能指标有上定程度的提高。