□ 1
辅助检查※
服药依从性 药物不良反应 此次随访分类 药物名称1 用法用量 用 药 情 况 药物名称2 用法用量 药物名称3 用法用量 转 诊 原因 机构及科别 下次随访日期
1规律 2间断 3不服药 1无 2有
1
1 □
1规律 2间断 3不服药 1无 2有
□ □
1规律 2间断 3不服药 1无 2有
□ □
详细住址： 附件 联系电话：
身高 既往病史
高血压病患者随访服务记录表
姓名：张新龙 随访日期 随访方式 1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 症 状 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 血压（mmHg） 体重（kg） 体 征 体重指数 心率 其他 日吸烟量 生 活 方 式 指 导 日饮酒量 运动 摄盐情况（咸淡） 心理调整 遵医行为 7次/周 7次/周 0/0 支 / 克 30分钟/次 60分钟/次 次/周 次/周 / 支 / 克 分钟/次 分钟/次 次/周 次/周 / 支 / 克 分钟/次 分钟/次 次/周 次/周 / 支 / 克 分钟/次 分钟/次 次/分钟 次/分钟 次/分钟 次/分钟 150/80 mmHg 89 kg / mmHg kg / mmHg kg / mmHg kg 性别：男 族别：汉族 2016年3月 年龄：76岁 日
1
身份证号码：650106198402131314 2016年6月 日 2016年9月 日
编号□□□—□□□□□ 2016年12月 日 □
1 门诊 2 家庭 3 电话
1 门诊 2 家庭 3 电话
□ 1 门诊 2 家庭 3 电话
□ 1 门诊 2 家庭 3 电话
□/□/□/□/□/□/□/□ 其他：
□/□/□/□/□/□/□/□ 其他：
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日 1 次
每次 2
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
随访医生签名
□/□/□/□/□/□/□/□ 其他：
□/□/□/□/□/□/□/□ 其他：
轻/中/重 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差
1 □
轻/中/重 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 □ □
轻/中/重 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 □ □
轻/中/重 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 □ □
1规律 2间断 3不服药 1无 2有
□ □
1控制满意 3不良反应
2控制不满意 4并发症
1 □
1控制满意 3不良不良反应
2控制不满意 4并发症 □
1控制满意 3不良反应
2控制不满意 4并发症 □
盐酸二甲双胍片
每日 2 次
诺和龙
每次1000mg
每日
次
每次
mg
每日