取出宫内节育器手术记录
编号：
姓名年龄职业
工作单位（住址）电话月经史：经型岁天，月经量少中多，痛经无轻重，末期月经年月日。

孕育史：孕次，阴道产次，剖宫产次，自然流产次，人工流产次，末次流产时间年月日，流产方式，末产时间年月日，哺乳有无。

既往史及过敏史：
末期置器时间：年月日，末期置器型号：
型号。

术前检查：一般检查T ℃，其他
外阴阴道宫颈子宫体附件辅助检查：阴蒂清洁度B超显示IUD位置
型号，其他（各种报告单另附）。

处置检查者：
取器情况：经后天，其他时期取器原因置器年限年，子宫位置子宫大小
宫腔深度厘米。

扩张宫颈口号，取出IUD
型号，IUD外观：完整不完整。

术中其他情况：。

处置：。

取器日期：年月日，下次随访时间：年月日。

宫内节育器取出知情同意书
编号：门诊号：门牌号：
由于以下原因（请再相应原因上打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。

○带器妊娠○使用年限已满
○出血/月经异常○绝经半年以上
○腰酸、腹疼、白带增多○计划妊娠
○宫内节育器位置异常○希望更换其他避孕措施
○其他
同时通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后7天为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。

更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年-一年内取器。

取器时可能有一定的困难，取器后阴道可能有少量出血，少数人可能出现手术并发症。

我也了解到：万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。

结合本人情况同意取出宫内节育器。

受术者（或家属）签名：医生签名：
日期：年月日日期：年月日。