安全生产目标和指标考评表
年月日
考核单位：考核人员：
说明1.支撑对象：*****公司《安全生产目标管理制度》；2.适用范围：*****公司各车间、科室安全生产目标的考评；3.要求：安全科每月月底汇总各车间、科室考评结果，报安全生产委员会；4.安全科保存，保存期限一年。
编号：BZH-REF-01-03
安全生产目标和指标自评表
单位：年月日
考评人：审核人：
说明1.支撑对象：*****公司《安全生产目标管理制度》；2.适用范围：*****公司各车间、科室安全生产目标的自评；3.要求：各车间、科室根据分配的各项安全生产目标与指标进行自评，每月26日前将自评结果报安全科；4.保存期限一年。
年度安全工作目标考核表
被考核公司（部门）
考核部门
考核项目
重大人身伤亡
重大火灾
重大爆炸
重大交通事故
重大生产事故
重大设备事故
“三废”排放
急性中毒
职工工作、生活环境
造成后果
轻伤人数
重伤人数
死亡人数
财产损失
考核意见
安全责任考核制度考核表
序号被考核部门（人员）得分情况考核结果扣分原因考核时间
安全生产委员会会议记录
第页
说明：1.支撑对象：*****公司《安全机构与人员任命管理制度》；2.适用范围：安全生产委员会会议记录；3. 要求：安全委员会会议每月月底举行一次；
4.安全科保存，保存期限永久保存。
安委会会议纪要落实情况反馈表
年月日
说明：1.支撑对象：*****公司《安全机构与人员任命管理制度》；2.适用范围：安全生产委员会会议中要求解决和落实的安全问题；3.要求：安全科在参加本月安全生产委员会时，报告上月安委会会议中需要解决和落实的安全问题的解决和落实情况；4.安全科保存，保存期限：永久保存。
员工参与安全活动记录表
活动名称：年月日
说明：1.支撑对象：*****公司《员工参与管理制度》、《外部联系与内部沟通管理制度》、《安全生产合理化建议管理制度》；2.适用范围：全公司员工参与的各类安全活动；3.要求：各车间、科室举行安全活动时要详细记录活动情况，并在每月26日前报安全科；4.安全科保存，保存期限五年。
主要负责人参加安全活动记录
活动名称：年月日
说明：1.支撑对象：*****公司《员工参与管理制度》、《外部联系与内部沟通管理制度》、《安全生产合理化建议管理制度》；2.适用范围：公司主要负责人参与的各类安全活动；3.要求：各车间、科室举行安全活动时要详细记录活动情况，并在每月26日前报安全科；4.安全科保存，保存期限五年。
教育培训记录表
单位名称教育类别
主讲部门主讲人教育日期年月日
受教育部门
参加人数
（人员）
教育内容：
部门负责人记录人
安全专项费用使用申请表
申请部门：部门负责人：日期：年月日项目（或物资）名称
项目性质投资总额申请理由及效果
工艺及布置说明
项目主要内容
所需主要设备（材料）
数量
完成时间和进度
审批意见安全部门财务部门分管经理会计师总经理
备注（1）应列入安全费用的物资名单：
工作服（夏、冬）、三防工作服、计划外工作服、工作帽、工作鞋、防护衣、安全帽、安全带、安全绳、绝缘鞋、高压绝缘鞋、雨衣、毛巾、肥皂、防爆手电（灯泡、电池）、各类手套、各类口罩、各类防护面罩、各类防毒面具及配件、空气呼吸器、安全警示标牌、各类灭火器及消防设施、避雷针、洗眼器、淋浴器、安全项目所需要的各类物资、安全部门同意的各类漏电保护器、安全部门同意的其它安全防护用
品
（2）应列入安全费用的支出：
教育、检测、体检、安全设备设施维修、劳保用品、安全评价、培训等费用
安全生产费用台帐
月日项目说明费用提取
金额（元）费用合计
金额（元）
结存金额
（元）
备注
员工认可与奖惩登记表
填表人：批准人：
说明：1.支撑对象：*****公司《安全认可与奖励制度》；2.适用范围：公司全体人员在安全生产方面的奖惩情况；3.要求：安全科将员工的奖惩情况进行登记建档和保存；4.保存期限五年。
安全生产先进个人审批表
说明：1.支撑对象：*****公司《安全认可与奖励制度》；2.适用范围：公司每年度奖励在安全生产方面表现优秀的个人；3.要求：各车间推荐先进个人，经安全科组织相关部门审批，报安全生产委员会讨论审核，通过后登记建档和保存；4.保存期限五年
承包商信息
年月日
填表人：审核人：
说明：1.支撑对象：*****公司《供应商与承包商管理制度》；2.适用范围：与本公司有协作关系的承包商；3.要求：每年由技术科进行登记建档，并报安全科存档。
发生变化要及时登记建档；4. 保存期限一年。
法律法规及其他要求符合性检查表
检查人：年月日
说明：1.支撑对象：*****公司《法律、法规及其他要求管理制度》；2.适用范围：公司使用的有关安全生产的法律法规及其他要求；3. 要求：安全科原则上每年检查一次，当法律、法规及其他要求发生变化时，应及时进行符合性检查；
4.填写“符合性”一栏时对符合要求的“√”、不合要求的“×”；
5. 安全科保存，保存期限三年。
文件更新登记表
记录人：
说明：1.支撑对象：*****公司《安全生产法律法规需求识别与获取、评审与更新制度》；2.适用范围：公司安全生产文件、规章制度；3. 要求：安全科对不符合法律、法规及其他要求的公司安全生产文件、规章制度修订后进行登记；4.安全科保存，保存期限三年。
法律法规及其他要求更新表
记录人：年月日说明：1.支撑对象：*****公司《安全生产法律法规需求识别与获取、评审与
更新制度》；2.适用范围：国家及上级各部门制订的法律法规及其他要求；3. 要求：安全科对国家及上级各部门制定的法律、法规及其他要求的新版本进行登记；
4.安全科保存，保存期限三年。
法律法规及其他要求符合性评价
序号法律/法规实施
日期
适用条款
或内容
活动/产
品/服务
危险因
素
落实
形式
实施效果评价备注
更改记录
安全培训教育计划表
年月日
说明：1.支撑对象：*****公司《安全教育培训制度》；2.适用范围：公司全体员工的安全职业培训教育工作；3.要求：安全科每年年初制定并保存；4.保存期限三年。
特种作业人员台帐
单位：
记录人：年月日说明：1.支撑对象：*****公司《特殊作业现场管理与审批制度》；2.适用
范围：公司所有特种工的安全管理；3.要求：安全科每年填写一次并存档保存。
人员变化时，要及时更新；4.保存期限三年。
职工安全教育培训登记表
说明：1.支撑对象：*****公司《安全教育培训制度》；2.适用范围：公司全体员工的安全职业培训教育工作；3.要求：安全科负责登记保存；4.保存期限永久。
安全教育、培训情况统计表
单位：年月份
制表人：报送日期：年月日说明：1.支撑对象：*****公司《安全教育培训制度》；2.适用范围：公司全体员工每月的安全职业培训、职业卫生教育报表；3.要求：安全科每月末统计报表，于次月3日前报报局安全监察处一份，保存一份；4.保存期限三年。
教育培训记录
安全科
编号：BZH-REF-05-05企业职工安全教育培训档案
姓名：
单位：
年月日
概况
安全奖励情况
隐患整改通知书
：
月日经现场检查，你部门存在如下安全隐患，经研究，先提出如下整改意见：
隐患名称原因分析隐患类型
（一般/重大）
整改措施
整改负责人要求完成时间年月日签收人签收日期年月日接此通知后，请按时间要求予以安排进行整改，并将隐患整改情况及时反馈。
（注：整改通知书下达部门签章）
年月日
编制单位：签发人：
整改措施落实情况：
整改负责人：整改日期：跟踪验证结果：
验证人：验质日期：
隐患整改台帐
序号检查
时间
隐患名称整改
负责
人
整改情况
（含措施、整改期限）
验证人
（含验证时间）
备注
重大隐患档案表
编号：隐患编号：
隐患所属单位：隐患排查时间：
重大隐患名称
隐患部位可能发生的危害治理到位前的
安全方法措施
重大隐患治理
概况评价报告技术结论
评审意见
治理时间表
责任人
消除验收情况验收报告验收人员验收时间
安全设施检查、维护保养记录编号：
序号设施名称使用部门检查维护部
（人员）
检查维
护时间
维护措施
监视及测量设备设施台帐
序号分类名称安装
位置
规格
型号
测量
范围
精度
等级
编
号
制造
单位
启用
日期
检定
周期
检测
单位
检测
结果
复检
日期
运行状
况
设备检修通知单检修单位：
说明：1.支撑对象：*****公司《设备管理制度》；2.适用范围：公司各类设备的检修；3.要求：各单位根据设备运转情况进行检修，单位领导通知维修人员，由设备管理部门填写“验收记录”栏；4.设备科保存；保存期限一年。
月份设备检修计划
单位：
日期：年月日
设备科科长：制表人说明：1.支撑对象：*****公司《设备设施维护管理制度》；2.适用范围：设备设
施维护工作；3.要求：设备科负责制定并保存；4.保存期限三年。
编号：BZH-REF-07-07
月份设备月检修计划完成情况
部门：日期。