附件：
通用门（急）诊病历式样
绍兴市区门（急）诊病历
市区通用患方保管 复诊请带
医保病人请同时带上医保手册和IC卡，合作医疗病人带上合作医疗证（卡）
医保_______合作医疗_______自费_______其它________
姓名身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
性别出生年月职业婚姻状况
家庭住址（或工作单位）联系电话
绍兴市妇幼保健院
绍兴市中医院
绍兴市第六医院
绍兴市第七医院
医学院附属医院
绍兴博爱医院
绍兴市咸亨医院
其 它
条形码粘贴处
过敏药物
附件1
病 历 记 录
医院门（急）诊病历 年 月 日 时 分 科别
主诉：
现病史：
既往史
个人史：
月经婚育史：
家族史：
体格检查：
1
附件2
病 历 记 录
医院门（急）诊病历 年 月 日 时 分 科别
3
专科检查：
辅助检查：
初步诊断（中医诊断）：
处理意见：
医师签名：
2
检查检验报告粘贴处
绍兴市人民医院
绍兴二院