入院记录职业：农 住址：XX 县XX 镇琵琶沟村 病史叙述者：患者本人及家属 可靠程度：可靠 入院时间：2011-12-28 12 : 10 记录时间：2011-12-28 14:03发病节气：小寒主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。

现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下 午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。

以上症状出现以来患者求治于石阡县 人民医院，测量血压180mmH ，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物 患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。

于入院前 3年患者头昏症状再次出现，并 有所加重。

患者求治于石阡县人民医院行头颅 CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。

之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅 CT 检查 均诊断为：脑梗塞。

以上3年来呈反复发作。

于入院前1天患者再次出现头昏， 头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。

并感恶心、伴呕吐 2次，均 为胃液，未见明显喷射性呕吐。

今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血 压为：“170/ 100mmHg 以“高血压病3级极高危组”收入我科。

入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴 呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。

纳眠一般，二便调。

既往史：患脑梗塞3年。

否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手 术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无 烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。

婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。

月经史：13岁^3-59_ 49岁（无明显阴道流血）。

家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。

中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻, 脉弦滑体格检查 T : 36.2 C, P : 64 次/分， R : 21 次/分， Bp : 170/90mmHg姓名：XXX 性别：女年龄：72岁民族：仡佬族 婚姻：已婚 籍贯：贵州XXXXX发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。

全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆3mm寸光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。

口唇无发绀，口腔粘膜光洁呈粉红色，无缺齿残根，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈软，双侧颈静脉无怒张气管居中，双侧胸廓寸称无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、细湿性啰音。

心前区无隆起无异常搏动，心尖波动于第5 肋间隙左锁骨中线内约0.5cm 处，心界叩诊向左下扩大，心率64次/分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，上腹及下腹部稍压痛，肝、脾肋下未及murphy sing（－）肝、肾区无叩击痛，移动性浊音（- ），肠鸣音5 次/分。

肛门及外生殖器未查，脊柱无后突、侧突畸形，腰椎各椎体棘突压痛明显，双下肢无水肿，各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。

专科检查左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。

各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。

辅助检查心电图示: “ 1. 窦性心律，HR: 64 次/ 分2. 心电轴+150”，随机血糖: 6.8mmol/L。

入院初步诊断 :中医诊断: 1. 眩晕-- 痰浊上蒙。

西医诊断: 1. 高血压病3 级（极高危组）。

2. 脑梗塞后遗症期。

医师签名:首次病程记录2011-12-28 13 : 24xxx ，女性，72 岁，仡佬族，已婚，农，家住: xx 县xx 镇琵琶沟村6 组，因:“反复头昏6 年余，加重伴恶心、呕吐1 天”于2011 年12 月28 日12: 10入院一.病例特点：1. 患者老年女性72岁，慢性起病，病程为6年，患脑梗塞3 年，于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅CT检查均诊断为：“脑梗塞”。

2. 以“反复头昏、头胀，恶心、呕吐”为主要症状，患者时感头昏为持续性头昏，以中下午时明显。

偶尔感头顶部胀痛。

近来受凉后出现恶心、呕吐2 次，为少许胃液。

无喷射性呕吐。

无晕厥，昏迷，无耳鸣，无视物旋转等症状。

3. 入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。

纳眠一般，二便调。

4. 查体：T: 36.2 C P : 64 次/分R : 21 次/分Bp： 170/90mmH，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。

双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。

5. 专科检查：左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。

各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。

6. 辅查：心电图示：“ 1. 窦性心律，HR：64次/分2. 心电轴+1 50”，随机血糖：6.8mmol/L。

二.入院初步诊断及依据：中医辩证：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之劳倦内伤，损伤脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，引起眩晕。

现症见头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。

纳眠一般，二便调。

舌淡红，苔白腻，脉滑。

根据以上诸症，本病当属眩晕病范畴，证为痰浊上蒙型。

本病病位在清窍，与肝、脾、肾三脏关系密切。

中医诊断：眩晕-- 痰浊上蒙型。

西医诊断及依据：1. 高血压病3级（极高危组）：患者老年绝经女性，72岁，既往6年前发现血压增高，最高血压为180 mmHg间断服用卡托普利片等降压药。

以“反复头昏、头胀”为主要症状，入院时查体：Bp： 170/ 90mmH,故可以诊断。

2. 脑梗塞后遗症期：患者有高血压基础疾病。

患脑梗塞3年，既往于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅 CT 检查均诊断为：“脑梗塞”。

查体：左侧鼻 唇沟变浅。

可进一步行头颅 CT 平扫予以明确。

三. 鉴别诊断 ：中医鉴别诊断： 本病当与中风病相鉴别，中风病以卒然昏仆，不省人事，伴 有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。

本病痰浊阻 遏，郁久化火，痰火上扰清窍，进一步发展可上蒙清窍，阻滞经络，而形成中风。

故应警惕。

西医鉴别诊断： 1. 继发性高血压： 此病常有慢性肾炎等作为基础疾病，但患者无以上基础疾病，故可以排除。

四. 诊疗计划 ：1. 内科护理常规U 级护理，下病重，嘱低盐低脂易消化饮食，氧疗。

2. 予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压， 卡托普利片、尼群地平片 降压，维生素 E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等 对症支持治疗治以燥湿祛痰、 健脾和胃为法， 具体药物组成如下：天麻 10g 陈皮 15g 砂仁 10g 茯苓 15g 黄芩 10g 柴胡 15g大枣 10g水煎服，每日一剂4. 进一步完善三大常规血生化检查，请示上级医生查房医生签名：出院记录姓名： xxx 性别：女 年龄：72 岁 婚姻：已婚 职业：农 民族：仡佬族 住址： xx 县 xx镇琵琶沟村 6 组。

入院时间 ：2011-12-28 12 ：10 出院时间 ： 2012-01-12 09 ：00住院天数 ：13 天入院时情况： 患者因：“反复头昏 6 年余，加重伴恶心、呕吐 1 天”入院。

入院时查体：P ：64 次／分 R ：21 次／分 Bp ： 1 70／90mmH ，g 步入病房，呈慢性 病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。

双肺呼吸音略粗， 未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率 64 次／分，律齐，各瓣膜听 诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。

入院诊断： 中医：眩晕 -- 痰浊上蒙。

西医： 1. 高血压病 3 级（极高危组）。

2. 脑梗塞后遗症期。

3. 中医辩证为痰浊上蒙， 半夏 15g 白术 15g 石菖蒲 15g 竹茹 10g 党参 20g 麦冬 20g诊疗经过：入院后行：心电图示：“ 1.窦性心律，HR 64次/分2.心电轴+15° ”, 随机血糖：6.8mmol/L。

头颅CT平扫示：“1双侧大脑深部白质多发缺血灶2.脑萎缩”。

肝、肾功血糖、血脂、血常规、二便常规均未见异常。

入院后先后给卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E 丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。

出院时情况：患者目前头昏、头胀，双下肢乏力症状较前明显好转，无咳嗽、咳痰。

查体：Bp： 130/ 80mmHg请示叶发东主治医师后，故办理出院手续。

出院医嘱：1. 注意休息，避免“受凉” ，进食低盐低脂高热量食物。

2.出院带卡托普利片25mgx 1瓶，75 mg /日，肠溶阿司匹林片25mgX 1瓶，100mg/日。

最后诊断：中医：眩晕-- 痰浊上蒙。

西医：1. 高血压病3级（极高危组）。

2. 脑梗塞后遗症期。

手术名称：治疗结果：临床治愈。

医师签名：24 小时内出入院死亡记录姓名：xxx 职业：农性别：女住址：xx 县xx 镇琵琶沟村年龄：72 岁民族：仡佬族婚姻：已婚入院时间：2011-12-28 12 ：10籍贯：贵州，xx 死亡时间: 2011-12-29 10:00主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1 天。

入院情况：患者于入院前6 年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。

以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg 诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。

于入院前3 年患者头昏症状再次出现，并有所加重。

患者求治于县医院行头颅CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。

之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。

以上3 年来呈反复发作。

于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。

并感恶心、伴呕吐 2 次，均为胃液，未见喷射性呕吐。

入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。

纳眠一般，二便调。

中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

入院诊断：中医诊断：1.眩晕-- 痰浊上蒙。

西医诊断：1. 高血压病3 级（极高危组）。