空区隔离保安矿柱
□按设计要求留设□未按设计要求留设
现场作业及
空区管理情况
采场矿柱应按设计要求留设。□是 □否
采用留矿法、空场法采矿的矿山，应按照设计要求及时处理采空区，严禁出现大面积未处理的采空区。□是 □否
采用空场法采矿嗣后充填的矿山，采空区应及时按设计要求充填。□是 □否
采用崩落法回采的矿山，覆盖岩厚度应符合设计和规程要求。□是 □否
附件1金属非金属地下矿山采空区专项整治隐患排查表
企业名称
经济类型
矿山名称
安全许可证号
矿山地址
市（州）县乡（镇）
法定代表人
办公室电话
移动电话
安全负责人
办公室电话
移动电话
开采矿种
设计生产规模
吨/日
已开采年限
三下开采
□水体下开采□建筑物下开采□铁路下开采□不是三下开采
设计最大开采深度（米）
当前最大开采深度（米）
空区应设置隔离设施和警示标志，禁止人员进入老窿及采空区内采矿。□是 □否
采空区是否存在积水。□是 □否
存在突
出问题
执法措
施与
建议
检查人（签字）：被检查单位负责人（签字）：
注：一式三份，一份检查单位存档，一份送被检查单位，一份送直接监管行政部门
矿体形态
矿体厚度（米）矿体倾角（度）
围岩稳固程度
上盘围岩：□很稳固 □稳固 □中等稳固 □不稳固 □极不稳固
下盘围岩：□很稳固 □稳固 □中等稳固 □不稳固 □极不稳固
矿体稳固程度
□很稳固 □稳固 □中等稳固 □不稳固 □极不稳固
采矿方法
设计选用的采矿方法：
实际采用的采矿方法：
采空区情况
采空区处理方式
□充填 □崩落围岩 □矿柱支撑 □封闭隔离采空区总量米3已处理的采空区体积
米3
未处理的空区体积
米3
单个最大采空区体积
米3
单个最大采空区暴露面积
米2
地表是否有塌陷
□是□否
敲帮问顶方式
□人工□撬毛台车
地压监测情况
□安装有地压监测系统 □安装有变形监测
□对地表沉降进行了监测
空区现状图
纸更新情况
□及时填绘图纸□未及时填绘图纸