-7-
参加革命工作前后履历
年月日至年月日 在 何 地 区 何 部 门 任何职 证明人
-8-
参加革命工作前后履历
年月日至年月日 在 何 地 区 何 部 门 任何职 证明人
-9-
参加革命工作前后履历
年月日至年月日 在 何 地 区 何 部 门 任何职 证明人
- 10 -
参加人民代表大会、政治协商会议、中国共产党 及民主党派、群众团体代表大会的情况
姓 现名 名 曾用名 学历
性别
出生
年月日
学位 .
民族
职务
工资情况
原籍
出 生地
身体健 康状况
何时何处 参加革命 工作 何时何处何 人介绍加入 中国共产主 义青年团
何时何处何 人介绍加入 中国共产 党，何时转 正
何时何处加 入何民主党 派，担任过 何职务
-1-
建国前，何 时何地参加 过何种进步 组织与团体
“文化大革 命”中犯有 何种错误， 组织意见如 何
-5-
家
姓名
庭
主 要
配 学历
成
员 偶 原籍
姓
名
现在何处
、 单
任何职务
ห้องสมุดไป่ตู้
位
、
职
业其
和
政他
治
等 情
成
况员
出生 年月日
学位
民族
党派
工 资 情 况
国内外主要 社会关系的 姓名，在何 处从事何种 职业，关系 如何
-6-
学习简
年月日至年月日
何学校何专业
历
毕、结 肄业 证明人
何年何月至 何年何月在 何处参加过 何种政治理 论与业务的 培训
熟悉何种业 务与技术， 有何工作业 绩、创造发 明、科研成 果和著作
-2-
何时何处曾 由何部门授 予何业务技 术职称，有 何专业技术 职务的任职 资格
懂何种外国 的语言与文 字，熟练程 度如何
懂我国何种 民族的语言 与文字，熟 练程度如何
年月日
会议名称
身份及职务
- 11 -
参加人民代表大会、政治协商会议、中国共产党 及民主党派、群众团体代表大会的情况
年月日
会议名称
身份及职务
- 12 -
其他需要说明的问题
填表人签名盖章
年月日
审查机关盖章 年月日
- 13 -
有何特长和 爱好
-3-
何时何处参 加过何学术 团体，担任 过何职务
何时何地参 加过哪些国 际性的政 治、经济、 科技、文化 等活动
何时何处何 原因受过何 种奖励
-4-
何时何处何 原因受过何 种处分
历史上有无 被捕、被俘、 脱党、脱队 和失掉组织 关系等情 况，有何结 论
参加过何种 反动组织， 担任过何 职，有何结 论