L/O/G/O
第七章 护理程序
学习目标
掌握
※护理程序的概念、 步骤
※资料的来源及种类
※收集资料的步骤及 方法
掌握
※护理诊断的概念及组成
※根据所搜集的资料确定 患者的护理诊断
※区分护理诊断和医疗诊 断
熟悉
※知道护理诊断的陈 述方式 ※根据护理诊断列出 护理计划 ※依据具体案例实施 护理程序
第一节 概 述
• 根本目的：找出要解决的护理问题
㈠收集资料
1.目的
2.资料的来源
护理对象（患者） 家属及有关人员 其他医务人员 住院病历和记录 医疗护理文献 实验室检查报告
直接 来源
间 接 来 源
㈠收集资料
3、资料的分类
资料的类型
定义
例子
主观资料
是人的主观感受，患者的主诉，包括 头晕、麻木、恶心、 病人所感觉的、所经历的以及看到的、瘙痒、疼痛、乏力 听到的、想到的内容的描述，也包括 亲属的代诉。
一、护理程序的概念
1.程序
是指向一系列朝向某个 特定目标的步骤或行动。
2.护理程序(nursing process)：是以增进和恢复护理对象 的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活 动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过 程。
二、护理程序的发展历史（了解）
• 1955年（Lydia Hall):首先提出“护理是按程序进行的工作”； • 1960年前后(Johnson和Orlando):三步骤护理程序；
收集资料 的方法
交谈 查阅
（二）整理资料
（1）核实主观资料：
这并非出于对患者的不信任，而是由于患者的感知有时 可能出现偏差，因而需要用客观资料对主观资料进行核实。 如患者自述“我感觉心慌”，可以用测量脉搏加以证实。
（2）澄清含糊的资料：
如患者诉说“时常出现腹痛”，护士需要进一步询问腹 痛的部位、性质及持续时间等
第二节 护理程序的步骤
护理程序的步骤
评估
诊断
计划
实施
评价
1.收集资料 2.整理资料 3.记录资料
1.分析资料 2.资料归类 3.确定健康问题 4.形成护理诊断
1.排列顺序 2.设立预期目标 3备 2.实施 3.记录
1.建立评价标准 2.收集资料 3.判断效果 4.分析原因 5.调整计划
（一）护理诊断的定义
护理诊断：关于个人、家庭或社区现存的 或潜在的健康问题以及生命过程反应的一 种临床判断。
护理诊断是护理程序的第二步 • 目的：达到预期目标选择护理措施的基础
是科学的确认问题和解决问题的具体体现
（二）护理诊断的组成
1.名称：对护理对象健康问题的概括性描述。
（三）记录资料
记录资料时应注意以下问题：
1．及时、准确、真实、客观、全面、避免错别字。
2．主观资料应记录病人的原话，并加上引号，如“我头 痛厉害，从没像这么痛过”。
3．客观资料应使用医学术语，描述应清晰、简洁、具 体、确切。
课堂练习
A1型题： 1、评估的根本目的是（ A ） A、找出要解决的护理问题 B、制定护理计划 C、做出护理诊断 D、培养护士的能力 E、为医生制定治疗方案提供依据
预习案例1：
患者王某，女性，75岁，患肺源性心脏病8年，此 次由于受凉引发肺炎而住院接受治疗。
请同学们收集王某的健康资料，并提出其健康问题。
一、评估
• 定义:指护士有目的地、有计划地、系统全面地 收集护理对象有关健康的资料，并对资料进行整 理和分析的过程。
• 护理评估是护理程序的第一步,贯穿于护理程序 全过程及护理工作地始终（始于第一次见面，每 一次接触）
三、护理程序的理论基础
1．系统论 它构成了护理程序的 理论框架
3．信息交流论
赋予护士与患者交流 能力和技巧的知识， 从而确保程序的最佳 运行。适用于评估
2．人类基本需要层次论 为评估患者健康状
况、预见患者的需要 提供了理论依据
4．解决问题论 为确认患者的健康问题， 寻求解决问题的最佳方 案及评价效果，奠定了 方法论的基础
㈠收集资料
4、资料的内容
一般资料
开朗或抑郁，多语或沉默 ；有无恐惧、紧张心理；
对疾睡病包有眠括无或饮认休食识息，、、对排治活泄疗、 有无动信心和护；清理以洁体及卫影检生响患、者 的其他心健理康因感素知，等如家庭
关系、经济状况、工作环 境等。
生活状况及
自理程度
资料的 内容 ➢姓名、包性括别身、高出生、年体月重、、民族、
职业、生文命化体程征度、、住意址识、、宗瞳教信 仰、孔婚、姻及皮个肤人、嗜口好腔等。黏膜、 ➢本次四住肢院活的动主心要度理原、社因营、会养入方状院面方式 、➢四医史疗况：诊以患阳断及病及性各史目体、系前征婚的的统等育用资的史。药料主、情要过况敏史
以及家族史。
㈠收集资料
5、收集资料的方法
观察 护理体检
评估—计划—评价
• 1967年（Yura和Walsh)：四步骤护理程序；
评估—计划—实施—评价
• 1973年（NANDA):五步骤护理程序
评估、诊断、计划、实施、评价
二、护理程序的特点
（一）以护理对象为中心 （二）有特定的目标 （三）是循环、动态的过程 （四）以科学理论为依据 （五）互动性和协作性 （六）创造性 （七）普遍适用性
客观资料
是护士通过观察、体检、借助诊断仪 黄疸、发绀、呼吸
器和实验室检查，各种量表得到的结 困难、颈项强直、
果等获得的资料。
脉搏70次/min
举例
请同学们判断：下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？
•面色苍白 •我胸口闷 •T：39℃ •睡不好觉、肢体麻木 •心率110次/分，每分钟早搏8次 •神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味
A1型题： 2、评估时资料的主要来源是（ D ） A、亲属 B、其他医护人员 C、个人的医疗文件 D、患者 E、参考文献
二、诊断
预习案例2： 李某，80岁，患肺源性心脏病13年，此次因受凉引发肺炎 而住院接受治疗。护理体检：体温39.6℃，脉搏108次/分，呼 吸26次/分，血压148/102mmHg；病人面色潮红，触摸发热， 神志清楚，主诉疲乏、无力、头痛、头晕，病人极度烦躁，痰 液粘稠不易咳出，口腔内有一0.5cm大小溃疡，生活不能自理。 问题思考： 1．根据上述资料，针对病人存在的健康问题列出3～4个 护理诊断，并排列优先顺序。 2．就其中一项护理诊断制定护理措施，并以PIO格式记录。