医嘱护嘱执行制度
一、医嘱执行制度
1、医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执
行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不行代录医嘱。

2、医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改，如发现医嘱中有
疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。

3、病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行，责任护士执
行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

4、在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的发生。

执行医嘱时须
严格执行床边双人查对制度。

5、一般情况下，护士不行执行医师的口头医嘱。

因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护
士应当复诵一遍无误后方可执行。

抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。

6、病区每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。

方法是：病区护士
站的文员（由助理护士担任）打印出全病区所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。

对于无法一统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。

7、病区医嘱执行单实施一人一日一单制。

医嘱执行单在科室专项保存。

二、护嘱执行制度
1、护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病
情、护理需要而下达的护理措施。

护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。

2、护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订。

高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执
行单上。

护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。

护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。

3、护嘱由高级责任护士、初级责任护士或助理护士执行。

下级护士应及时、准确、严格执
行护嘱，不得擅自更改，如发现护嘱中有疑问或不明确之处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。

护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。

4、上一级护士，包括专科护士、日（夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等
方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。

5、护嘱要与医疗工作保持连续性。

遇到专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及
时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。

6、护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、连
续性。

患者告知制度
1、患者有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。

2、护士在实施各项护理操作和某种特殊治疗前，应先向患者及家属进行详细的讲解和解
释，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。

3、护士在讲解时应使用规范的方式及患者能够听明白的语言向患者（家属）交代相关诊疗
信息，尽量避免使用专业术语。

若患才使用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表达不佳者宜使有文字资料与图示。

4、告知要在患者完全理解的情况下进行，对患者反馈的意见应予以确认，并记录于病历之
中。

5、当患者需实施自我护理时，护士应为患者和陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症
的预防方法和应急措施。

6、患者在病情不稳定的情况下支持外出时，应告知患者外出可能造成的后果及注意事项，
使患者理解，并办理好相关手续。

7、护士在进行危险性较大或侵入性操作技术时，应首先告知患者或家属，在相关的“护理
知情同意书”上经患者或家属签名同意后，才能进行。

8、患者入院后应患者进行安全告知，如热水袋使用安全、电插座的使用安全、防火安全、
防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。

9、应用保护性约束时，应告知患者家属（患者清醒时告知患者）约束的目的，经家属或病
人同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。

10、因病情危重患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时，应告知患者及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。

11、操作中不得训训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作给患者带来的不适及痛苦。

无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得患者谅解。

12、患者使用一次性医疗用品时（除普通注射器和输液器外），均应遵循此告知程序。

护士要向患者或家属解释该一次性医疗用品的目的、必要性，以征得同意。

13、各专科要根据专科操作的特点，制定具专科特色的告知制度。