下腔静脉滤器取出术知
情同意书
-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
下腔静脉滤器取出术
患者知情同意书
患者患者的姓名，男，001岁，以“间断胸痛1月余，再发加重1天”之主诉入院。

临床诊断：
拟行手术名称：下腔静脉滤器取出术
手术可能发生的医疗意外及并发症：
1、术中取滤器时引起静脉内膜撕裂，破裂出血，严重造成失血性休克等；
2、滤器取出过程中，血管内残存游离血栓脱落，造成肺栓塞及其它器官栓塞，严重危及生命；
3、滤器取出过程中可能损伤下腔静脉及周围相关组织器官:腹腔动脉、肠管等；
4、滤器取出过程中发生滤器取出装置的缠绕、打折、断裂，严重的需要外科手术取出；
5、原有深静脉血栓，经抗凝溶栓治疗后，原有病变部位或滤器周围仍有游离血栓存在，或继发性血栓形成的，无法在规定时间里取出滤器的需留置滤器继续治疗；
6、滤器的移位、倾斜、变形及下腔静脉血管解剖变异等，可能造成滤器无法取出；
7、术后并发静脉炎等
8、术后穿刺部位出血、血肿、感染脓肿等；
9、术后深静脉可能激发新的血栓形成，造成原有病情加重，再次发生肺栓塞可能等；
10、原有其他疾病所致意外，出现相应突发病变及并发症等；
11、其他意外，以及目前医学科学尚不能发现或解决的问题。

12.其它意外：如停电、机器故障等。

我们以高度的责任心，严格按照医疗工作制度及操作常规进行手术，由于目前医疗技术的局限性和疾病的复杂性，不能绝对避免上述医疗意外和并发症，一旦发生任何情况，我们将全力救治，但不能确保救治完全成功，对所有的不良后果和产生的费用由患者承担，如果患者或家属对上述情况充分理解并同意此手术，请履行签名手续。

患者或家属意见： _________手术，谅解意外。

患者签名：受委托人签名（患者关系）：
签名日期：2018-01- 谈话医师签名：
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