y既往的一些关于肺泡癌的研究主要集中在形态 学上，国内文献以蔡祖龙的报道病例数最多。
蔡祖龙报道一组63例
z 除具有一般肺癌的CT征象(分叶、毛刺、血管集束、胸膜 凹陷等)外，提出以下几个特点：
y⑴病变位于肺野外周或胸膜下； y⑵形态不规则可呈星状或斑片状； y⑶空泡征(假腔)出现率高，BAC的空泡征约占52.38％； y⑷细支气管充气征发生率也较高，约占33.3％； y⑸蜂窝征：由多个小泡集聚成蜂窝状，其大小比较一致，有时小
y蜂房征：病变区内密度不均，呈蜂房状气腔，大小不一，为 圆形与卵圆形的低密度影(接近空气)；其病理基础是癌细胞沿 着肺泡细支气管壁生长，但不破坏其基本结构，而使其不规 则增厚，故肺泡腔不同程度存在；此征与支气管充气征同时 存在时，有定性意义。
IPF honeycombing
y支气管充气征：与一般 急性炎性病变不同，其 特点是支气管壁不规则， 凹凸不平，普遍性狭窄； 支气管呈僵硬，扭曲； 主要是较大的支气管显 影，较小的支气管多不 能显示，呈枯树枝状； 此与肺炎的空气支气管 造影征表现不同。
z 可有两种情况：
(1) 多数大小结节或斑片影弥漫分布于两肺，平片上见双 肺弥漫分布粟粒状与结节状致密影，大小不等或相等， 分布不均，不对称，以两中下肺野为著，部分边缘清 楚，部分较模糊，可融合成片状影，也有的表现为网 状纹理增多。CT上表现为一个肺叶，或一侧肺或两肺 散在分布的结节状影，结节大小不等或相等，分布不 均或同一肺叶内相对均匀，每个结节形态与孤立型BAC 相仿。
光镜下分类2
zmucinous占80％，柱状粘液细胞起源，更 趋多中心，预后更差，生成copious mucus 造成bronchorrhea；
znonmucinous占20％，clara cell 或type 2 pneumonocyte起源，更局限更单发。50％ 见lamellate psammoma body形式的钙化
泡很微细，病变呈现细网格状改变； y⑹磨玻璃密度； y⑺胸膜凹陷征出现率高，占85.91％； y⑻个别病例病变可显示颗粒状高密度与低密度相同间，呈桑椹状
样改变。
解释
z 所谓空泡征是指结节内小灶性透光区，其直径＜5mm， 籍此与肺癌空洞区别，有时含气腔隙不规则，呈宽窄不等 的条状与囊状。BAC空泡征的病理基础为①未被肿瘤组织 占据的含气肺组织；②未闭合的或扩张的小支气管；③乳 头状癌结构间的含气腔隙(此见于乳头状型)；④沿肺泡间 隔生长的癌组织未封闭的肺泡腔及融解、破坏与扩大的肺 泡腔；有时空泡内因有粘液，脱落的肿瘤细胞成分的存在， 可使其CT值增高，近似水样密度。
看法3
y病灶基本形态具有多样性，有相当部 分呈现多结节征，不少有典型棘状突 起，这些征象出现得多，提示肺泡癌 的机会增加。
看法4
y磨玻璃密度也是伏壁式生长的特征之一， 单独表现时，有作者认为系细支气管肺泡癌 的早期征象，但较少见；较多时候出现在实 性病灶的边缘，对肺癌的诊断作用不大，更 多的是用作肺腺癌的分型诊断。一些 CT－ 病理对照显示病变的磨玻璃密度区域为非粘 液性的BAC，而实变区域为粘液性的肺泡癌。
z 所谓磨玻璃密度指整个瘤结节或结节之部分区域密度较淡 呈模糊的磨玻璃状，它不掩盖肺血管纹理，病灶境界仍较 清晰。其病理基础是肿瘤细胞沿肺泡间隔生长，肺泡壁增 厚，但肺泡腔未闭塞，内可有少量粘液或脱落的肿瘤细胞。
我们的一组病例
z30例：周围型，距胸膜最小经2cm以内为
21例，分叶征18，细短毛刺24，PI 25，空 泡征或细支充气征21，强化征22/22，多结 节征13，磨玻璃征4，棘状突起6
z 孤立型BAC中，多数病人无自觉症状，于体检时发现， 少数病人可有咳嗽、咯痰、胸痛等一般呼吸道症状，个
别病例可有血丝痰。我们的一组26例中，仅8例痰血、1 例脑转移
z 弥漫型BAC中，多数病人症状较重，主要有咳嗽、咯痰、 为白色粘液痰， 量多，还可有血痰、胸闷、气短、胸
疼、消瘦、杵状指等。一般不发热，当合并感染时可发
z 其次是进一步的分型，部分BAC常有 一些较为特征性的CT征像，病灶大多 位于外周或胸膜下，呈多结节或小片
②多发结节型，少见，表现为广泛的细小结节，中下肺野为 主，结节大小相似，少数不等或有个别较大结节即母结节， 结节内可有空泡或钙化，结节之间仍可见正常肺组织，是 弥漫型的过渡；
③弥漫型，癌组织常累及数叶或双肺，部分呈肺炎样故称肺 炎样型，呈一个或多个叶、段的实变，常合并多叶段的小 斑片影或腺泡样结节，并常可见支气管气相和空泡征后两 型也常合并称弥漫型。预后极差，已失去手术机会。
光镜下分类1
z 根据组织结构及细胞形态的不同可分四型： z ①肺泡细胞型，癌细胞分化较好，柱状，沿原肺泡壁生长，
形成与正常组织相似的肺泡样结构，不侵及间质； z ②乳头状型：基本上仍保持肺结构，但突出的特点是形成
许多大小稍不等的乳头伸入肺泡腔内，有的乳头尚未分支， 有纤细的纤维血管间质形成轴心，以上两型，PAS及奥辛 兰染色，癌细胞均阴性； z ③粘液细胞型，肺泡壁上被覆的癌细胞为高柱状粘液细胞， 也可只有少数癌细胞散布于肺泡壁上，粘液除见于细胞内 外，还往往充满肺泡腔内； z ④混合型，以上三型的混合。 z 关键征像为：背景肺结构保持完整
细支气管肺泡癌的影像学
Imageology of Brochioloalveolar Lung
Carcinoma (BAC)
第二军医大学附属长征医院影像科 李惠民
概念
肺癌(大概念)
支气管肺癌：源自支气管 肺泡癌： 源自肺泡
z 细支气管肺泡癌有着不同于其它腺癌的组织 发生及形态学特点，具有不同的起源和表现，
BAC伏壁式生长方式所造成。 y李铁一的描述：蜂窝在CT上表现为集合的小囊腔，病
理上囊腔壁为折叠的肺泡壁及肺泡管壁，可见腺样化
生及鳞状化生，有时囊腔壁表面可见纤毛柱状上皮细
胞，呈细支气管扩张状态。显然，这与BAC中的表现是 不一样的，因而，能否称为蜂窝征尚有可商榷之处。
弥漫型
热。bronchorrhea少见且晚约5％，认为特征。
Ｘ
线
影
像
(包括平片、CT)
z细支气管肺泡癌的Ｘ线表现已有不少文 献报道，大致可将它分为二种类型：
y孤立病灶型
y弥漫型
技术
z 普通平片对较淡的病灶显示较好，高千伏片 对一些隐蔽部位的病灶显示较好，但可遗漏 密度较淡的病灶；CR多种处理尤其是能量减 影有利于病灶的显示；
预后也不一样，尽管从分类上WHO仍然将 其归属于腺癌
概述
z 近年来研究资料表明，BAC的发生率明显上升 z Barsky等统计1955～1990年1527例肺癌的构成比变化：
y鳞癌从56.1％(55～60年)下降至22.2％(86～90年)； y腺癌(包括BAC)从14.6 ％上升至46.5％，大大超过鳞
看法5
y⑤许多作者提及蜂窝征，而这种蜂窝征其实与间质性 肺病变中的蜂窝 (honeycombing)改变不一样，后者有 明显的肺结构破坏、变形，本质上是肺结构的毁损，
局部肺组织丧失功能，而BAC中的蜂窝征主要是一种 肺实质(肺泡)部分性充填、残存肺泡和细支气管血管共 同形成的网格样结构，其背景肺结构并无破坏，这是
癌； 4BAC从5％(55～60 年)迅速上升至24％(85～90年)； y非BAC肺腺癌无变化，表明肺腺癌的上升主要是BAC发
生率增长所致 z 这与Auerbah(美国1991年)和Ikeda(日本1991年)的研究结
果大致相同
病理
z伏壁式生长(lepidic)特征：
y肿瘤细胞沿肺泡壁生长，肺结构无破坏， 肿瘤分泌的粘液充满肺泡，常可见支气 管充气征和空泡征，空泡是肿瘤组织中 残留的正常或气肿的肺组织、坏死组织 及扩张的细支气管。
z文献上的类型和特点：5个特征性CT征 象－－蜂房征、支气管充气征、磨玻璃征、
肺段实变与血管造影征、两肺弥漫分布的斑 片状与结节状影
z结合我们一组的类型和特点
z 典型叶段分布的多结节影 z 两肺弥漫分布的斑片状与结节状影。个别病例，结节内有空洞或
囊性改变，推测其成因可能是由结节中央坏死所致，更有可能是 与终未细支气管的活瓣阻塞有关。
goblet cell； ④混合型：上述各型细胞生长方式(以伏壁式生长为主， 又可有堆积式生长)和混合性的组织学特性(多种 细胞类型混合存在)，因此，BAC有多种临床表现 和X线表现。
z BAC多见于非吸烟人群，男女发病率相近但女性 似更多见，发病年龄低于非BAC的腺癌患者，临 床半数无症状。危险因素有局灶肺纤维化(结核疤、 肺梗死)、弥漫纤维化疾病如硬皮病、原有的类脂 肺炎等。
大体分型
①孤立病灶型，结节或片状，规则或不规则，大多在肺的外 周部，位于胸膜下，大小常相差较大，直径0.7～4.5cm， 由于具有较强的促结缔组织增生的作用，故多呈分叶状， 伴有胸膜凹陷征，密度不均匀；大多系非粘液分泌型，痰 细胞学检查多为阴性，纤支镜也常难以奏效，即使PET也 有50%的阴性率；
细胞来源分类
z BAC起源于细支气管和肺泡上皮，是一种异 源性肿瘤，电镜下可见其有四种来源类型： ①大多数病例起源于终未细支气管纤毛上皮的
Clara细胞，ciliated cell, 甚至stem cell； ②少数来自于Ⅱ型肺泡上皮细胞； ③细支气管化生的粘液上皮细胞mucus-secreting
z 肺段实变与血管造影征：增强扫描前可见病变以肺叶或肺段分布， 呈楔形的实变，病变尖端指向肺门，外围与胸膜相连；密度均匀 一致，边缘平直，亦可稍外凸，无支气管充气征；增强后可见均 匀一致的低密度区内树枝状血管增强影，类似炎症性肺实变。
此与孤立病灶型 BAC中的蜂窝征 含义一致，虽然 字面上略有改动， 恐难脱与间质性 肺疾病中的蜂窝 肺一致之嫌疑。
(2) 病变呈多个肺段或肺叶的炎症样实变，实变区密度多 数偏高，体积部分膨大或缩小，叶间裂平直呈弧形向