传染性单核细胞增多症诊疗常规
传染性单核细胞增多症是一种单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病，小儿期常见。

主要由EB病毒引起。

6岁以下患儿常表现为轻症，甚至隐性感染。

【病因和发病机制】
本病为EB病毒感染，经密切接触病人口腔唾液而感染，输血及粪便亦为传染源之一。

病毒进入口腔后，在咽部淋巴组织内繁殖，继而进入血流产生病毒血症，主要累及全身淋巴组织及具有淋巴细胞的组织与内脏。

【诊断】
（一）症状及体征
1．潜伏期：小儿潜伏期较短，约4~15天，大多为10天，青年期潜伏期可达30天。

2．临床表现：或急或缓，半数有前驱期，继之有发热、咽痛、全身不适、恶心、疲乏、出汗、呼吸急促、头痛、颈淋巴结肿大等。

（1）发热：热型不定，多为中高热，一般波动于39℃左右，发热多维持约1周左右，可有自限趋势。

幼儿可不发热或仅为低热。

（2）淋巴结肿大：为本病的特征之一，在患儿主诉中多以发热及颈部肿块为主。

淋巴结肿大以颈部淋巴结最易受累。

肿大淋巴结亦可出现在腋窝，肱骨上髁及鼠蹊部。

查体中淋巴结多质地软，无明显粘连，压痛不明显或有轻压痛。

（3）咽峡炎：查体可见咽部充血，扁桃体肿大，表面可见白色膜状物，不易拭去，为扁桃体的炎性渗出。

（4）皮疹：部分患儿可在病程的4-10天左右出现皮疹，为充血性皮疹，皮疹可为多形性，无明显特异性。

可表现为如：麻疹样、猩红热样、荨麻疹样及水泡样等。

（5）肝脾肿大：患儿可有肝、脾的肿大。

部分患儿可出现脾破裂，因此需要休息，避免腹部外伤。

（6）其它症状：部分患儿可有鼻塞、眼睑浮肿、睡眠时打鼾。

多为EB病毒感染后所致淋巴回流障碍引起。

（二）实验室检查
1．血常规：白细胞总数多增多，白细胞总数只中度增加，多见于病程第二周。

也可正常或下降。

白细胞分类以淋巴细胞为主，可见到异型淋巴细胞。

诊断标准要求异型淋巴细胞比例大于10%，但不同时期其比例不同，因此诊断及判断疾病控制并不能仅依此项。

2．血清嗜异凝集反应：一般认为1:40以上即为阳性反应，1:80以上更有意义。

此项检查于起病5天后即可呈阳性反应，一般在疾病的第2~3周达高峰，可持续2~5月。

（目前较少进行此项检查）
3．EB病毒特异性抗体
（1）抗衣壳抗原抗体：分IgM和IgG两型，分别出现在本病的急性期及恢复期，IgM可维持4~8周，IgG可终生存在。

（2）抗早期抗原抗体：分弥漫性D和限制性R两种，D多见于青少年，阳性率70%，维持约3~6月，R多见于小年龄儿，在病后2周以上出现高峰，一般维持2月至3年。

（3）抗核心抗原抗体：出现于发病后４～６周，阳性的效价亦较低，但可持续终生。

如发现该抗体，则提示感染实际早已存在。

EB四项判
EB病毒培养：临床上极少应用。

（4）EB病毒DNA的检测：血清EB病毒DNA含量高，提示存在病毒血症。

可取血2ml（紫帽管）送至道培医院。

（每周一、四查），正常值小于500
（三）鉴别诊断
1. 如临床表现典型而血清嗜异凝集反应为阴性，特别是EB病毒特异性抗体也呈阴性，应与巨细胞病毒、鼠弓形体及肝炎病毒等所致的类传染性单核细胞增多症鉴别。

2. 如有扁桃体分泌物，白细胞升高，应与化脓性扁桃体炎鉴别。

3. 如持续发热，伴有淋巴结肿大，应注意川崎病的可能。

4. 如白细胞显著升高，伴有感染中毒症状及白细胞显著升高、皮疹、肝脾肿大等，应鉴别败血症。

2. 如有黄疸、肝大、转氨酶升高时，应与病毒性肝炎鉴别。

3. 有神经系统症状时应注意与其他病毒性脑炎、脊髓炎鉴别。

4. 有淋巴结、肝脾增大时应与白血病、结核病、霍奇金病鉴别。

5. 有淋巴细胞显著增高时，应与传染性淋巴细胞增多症、登革热等鉴别。

（四）并发症
1. 血液系统疾病：自免溶贫，粒细胞减少，全血下降等
2. 神经系统：脑炎、GBS、视神经炎
3. 消化系统：黄疸、转氨酶升高
4. 呼吸系统：肺炎（可为间实质改变）、胸膜炎、胸腔积液
5. 心脏：冠脉受累、ST-T改变、心肌酶升高
6. 眼部：可并发结合膜炎、视网膜炎、巩膜炎等
7. 泌尿系统：血尿、蛋白尿、尿中亦可见白细胞、HUS
8. 其它：腮腺炎、睾丸炎、中耳炎等
【需完善检查】
包括：血常规、白细胞分类（注意异淋）、血沉、CRP、C15、X3、ECG、
腹部B超、酌情做UCG、CD系列（表现），骨穿、凝血功能、根据病情酌情增减检查项目。

【预后】
本病为自限性疾病，如无并发症大多预后良好，病程约1~2周。

但亦可反复，少数患者恢复缓慢，如低热、淋巴结肿、乏力等，可达数周甚至数月之久。

【治疗】
1．一般治疗：急性期应卧床休息，加强护理，避免发生严重并发症。

脾脏显著增大时尤应避免剧烈活动，以防破裂。

抗生素对本病无效，只用于伴发细菌感染时。

禁用氨苄青霉素（易过敏）
2．抗病毒治疗：
更昔洛韦5mg/Kg次，Q12h，静点；连续两周。

（更昔洛韦用5%GS融，大于1小时入），根据患儿病情恢复情况及EBV-DNA的拷贝数变化酌情调整用药时间。

若2周疗程结束，拷贝数仍有升高可考虑减为5mg/Kg次，1次/日继续静点1周，再评估。

3. 调节免疫：
更昔洛韦治疗不理想或病情重的患儿可给予丙种球蛋白及胸腺肽以调节免疫。

3．对症治疗
对症止痛、镇静、止咳、保肝等措施，用药过程中每周监测肝功能、血常规等。

4.对细胞免疫功能低下患者建议免疫调节治疗并动态观察血象变化。

5.根据出院时情况，出院后定期复查血常规、腹部B超、CD系列、肝功。

若平稳可2周至1月门诊随诊。

6.附件：
小儿传染性单核细胞增多症的诊断标准
1）临床症状
①发热
②咽炎、扁桃体炎
③颈淋巴结肿大（1cm以上）
④肝脏肿大（4岁以下：2cm以上，4岁以上：可触及）
⑤脾脏肿大（可触及）
2）血常规检查
①白细胞分类淋巴细胞占50%以上或淋巴细胞总数高于5.0X109/L
②异型淋巴细胞达10%以上或总数高于1.0X109/L
3）EB病毒抗体检测：急性期EBNA抗体阴性；以下一项为阳性
①VCA-IgM抗体初期为阳性，以后转阴
②双份血清VCA-IgM抗体滴度４倍以上增高
③EA抗体一过性升高
④VCA-IgM抗体初期阳性，EBNA抗体后期阳转。