感染科常见病诊疗常规
病毒性肝炎
病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多种肝炎病毒引起的以肝脏炎 症和坏死病变为主的一组传染病。临床上以疲乏、食欲减 退、肝肿大及肝功能异常为主要表现，部分病例出现发热 及黄疸。按病原分类，病毒性肝炎至少可以分为甲、乙、 丙、丁、戊、庚六型，分别由HAV、HBV、HCV、HDV、 HEV及HGV引起。其中甲型和戊型主要表现急性肝炎，不 转为慢性。乙、丙、丁型可转为慢性肝炎并可发展为肝硬 化和肝细胞癌。HGV的致病性及其临床意义尚待进一步研 究。 一、甲型肝炎 （一）流行病学 1. 注意当地甲型肝炎流行情况； 2. 病前半月至一个半月有无甲型肝炎患者密切接触史；个人、 集体饮食卫生状况；去外地或国外旅游、出差。 3. 食物或水型暴发，起病前进食未煮熟海产品如毛蚶、蛤蜊 等。 4. 儿童及青少年为好发病年龄，以及秋、冬和春季高峰，皆 有利于甲型肝炎的诊断。
（二）发病机制：甲型肝炎病毒在肝细胞内大量增殖，使肝细 胞引起肝细胞轻微损害，当机体出现一系列免疫应答（包括 细胞免疫及体液免疫）后，肝脏出现明显病变，表现为肝细 胞坏死和炎症反应。HAV通过被机体的免疫反应所清除，因 此，一般不发展为慢性肝炎，肝硬化或病毒性携带状态。 （三）临床表现：潜伏期15~45日，平均30日。 1. 急性黄疸型 （1）黄疸前期：起病较急，多有发热，突出的症状为乏力和 厌食、厌油、恶心、呕吐等胃肠道症状。尿色逐渐加深。本 期一般持续5~7日。 （2）黄疸期：热渐退，自觉症状好转，尿色继续加深，皮肤 巩膜出现黄染，肝脏肿大，有压痛及叩击痛。本期持续2~6 周。 （3）恢复期：黄疸渐退，症状消失，肝脏逐渐回缩至正常， 肝功能逐渐恢复。本期持续2周~4个月，平均1个月。 2. 急性无黄疸型：临床表现与黄疸型相似但较轻，也以乏力和 胃肠道症状为主，但不出现黄疸。多在3个月内恢复。 3. 急性重型：极少见，参见乙型肝炎。4. 急性淤胆型：主要表 现为较长期(超过3周)的肝内胆汁淤积性黄疸。黄疸较深而自 觉症状较轻，肝肿大较明显，多有皮肤瘙痒及粪色变浅。预 后良好。
（四）实验室检查 1. 常规检查：外周血白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对 升高。黄疸前期末尿胆红素及尿胆原开始呈阳性反应。 2. 血清酶的测定：血清转氨酶明显升高，是早期诊断的重要 依据。多数患者ALT>400~1000u/L，AST亦有升高。 3. 胆红素测定：黄疸型肝炎血清直接与间接胆红素均升高， 淤胆型肝炎血胆红素明显升高，以直接胆红素为主。 4. 蛋白测定：血清白蛋白、球蛋白多在正常范围，比例正常。 5. 凝血酶原时间：凝血酶原时间明显延长或凝血酶活动度明 显下降，提示重症肝炎的可能。 6. 血清学检查： （1）血清抗-HAV-IgM阳性即可确诊为甲型肝炎。急性期和 恢复期双份血清抗-HAV总抗体(主要是IgG)有4倍以上升高 亦可诊断为本病。 （2）粪便、血清或肝组织中发现HAV颗粒、HAV Ag或HAV RNA可确诊为甲型肝炎。 7. B型超声波检查：B超检查有助于了解肝脾大小及肝内、外 梗阻性黄疸的鉴别诊断。
循环中的某些免疫复合物可沉积于小血管基底膜，关节腔 内以及各脏器的小血管壁，而引起皮疹，关节炎肾小球肾 炎、结节性多发性动脉炎等肝外病变。受染肝细胞被破坏 以及HBV被保护性抗体（抗-HBs，尤其是抗-前S2）所清除 可导致感染终止。机体免疫反应的强弱及免疫调节机能是 否正常与乙型肝炎临床类型及转归有密切关系。 （三）临床表现：潜伏期28~160日，平均70~80日。 1. 急性乙型肝炎：分急性黄疸型、急性无黄疸型和急性淤胆 型，临床表现与甲型肝炎相似，多呈自限性，常半年内完 全痊愈。 2. 慢性乙型肝炎 （1）我国的慢乙肝往往是新生儿或婴幼儿期感染，在成年 期方出现症状或肝功能异常而被发现，因此，成年人中以 急性乙型肝炎表现形式者约有半数是慢性乙肝病毒感染的 急性发作，需与真正的急性乙型肝炎进行鉴别。 （2）急性乙肝迁延不愈，病情超过6个月以上即为慢性乙肝， 儿童中急性乙肝较多。 （3）发病日期不明，就诊时已有慢性肝炎的体征和/或化验 者。
【鉴别诊断】 1. 应与其他原因引起的肝炎如非肝炎病毒引起的肝炎、感染 中毒性肝炎、药物性肝损害、酒精性肝炎等相鉴别。 2. 黄疸型肝炎尚应与溶血性黄疸、肝外梗阻性黄疸相鉴别； 3. 本病与乙型、丙型、丁型、戊型病毒性肝炎的鉴别，除参 考流行病学资料外，主要依据血清病毒标志物的检测。 【治疗原则】 1. 一般治疗：早期卧床休息，直至黄疸消退。饮食清淡、易 于消化。消化道症状明显而不能进食者，可静脉补液，给 予葡萄糖、电解质液体及维生素C等。禁酒，禁用损害肝 脏的药物。 2. 护肝、退黄治疗：一般对症治疗即可，亦可选用强力宁、 门冬氨酸钾镁或还原型谷胱甘肽(TAD)。淤胆型肝炎可选 用苯巴比妥钠或肾上腺皮质激素，但后者只在其他疗法无 效时应用。 3. 中医中药治疗：中药以清热利湿为主。有黄疸者用茵陈蒿 汤加减，淤胆型肝炎可用凉血活血中药。
二、乙型肝炎 （一）流行病学 1. 有与乙型肝炎或HBsAg携带者同吃、同住、同生活等密切接触史或多个 家庭成员病史，特别是出生于HBsAg阳性母亲的肝炎病人的血液、粪便、尿液等排泄物而未采取预防措 施者； 3. 静脉吸毒、纹身。 4. 接受输血或血制品、血液透析、免疫接种、内窥镜检查、注射、手术 或针刺治疗等。 （二）发病机制：乙型肝炎病毒感染肝细胞并在其中复制，一般认为并 不直接引起肝细胞病变，但HBV基因整合于宿主的肝细胞染色体中， 可能产生远期后果。乙型肝炎的肝细胞损伤主要是通过机体一系列免 疫应答所造成，其中以细胞免疫为主。表达在肝细胞膜上的HBV核心 抗原（HBcAg）和肝特异性脂蛋白是主要的靶抗原，致敏T淋巴细胞的 细胞毒效应是肝细胞损伤的主要机制，尤其在慢性活动型肝炎的病理 损伤机制中，特异性T辅助性细胞持续性损伤中起重要作用。特异性 抗体与循环中的相应抗原及病毒颗粒结合成免疫复合物，并经吞噬细 胞吞噬清除。