医院风险管理制度
（一）本制度旨在防范和减少医院各项风险因素的影响，规范医院风险管理工作，控制并保证医院业务、服务和工作质量，维护医院和员工的发展利益。

（二）本制度所指医院风险，是指医院管理者、员工以及医患双方所期望达到的目标与实际出现的结果之间产生的距离或偏差。

医院风险主要包括外部风险和内部风险。

外部风险包括法律政策风险、市场风险、竞争风险突发事件风险等；内部风险包括医疗技术风险、医疗设施设备风险、环境污染风险、财务风险运营风险、信用风险、信息安全风险等。

（三）建立医院风险管理组织体系
医院风险管理实行统一领导、分级负责制度。

院长是全院风险管理工作的第一责任者。

分管院长承担分管业务的风险管理责任。

各科室主任和护士长承担所属科室的风险管理责任。

医院建立风险管理委员会，分三级机构组成，一级管理机构为领导小组，二级管理机构为专业组，三级管理机构为工作小组。

1.成立风险管理领导小组，由院长任领导小组组长、分管院长为副组长，相关职能部门负责人任成员，负责整体组织的统筹和监督风险管理工作。

2.成立风险管理专业组，由分管副院长任组长相关职能部门负责人为成员，分别成立医疗管理、护理管理、行政后勤管理、经济管理
及服务管理专业组，负责所属专业组范围内的风险管理。

3.成立风险管理工作小组，由主办科室负责人任组长，协同部门及相关工作人员任成员，根据实际工作需要成立具体的工作小组，如医疗管理专业组下设医疗质量管理、医保管理、医疗缺陷管理、感染管理、医技管理、内科管理、外科管理；服务管理专业组下设医德医风管理、患者服务管理等。

（四）医院风险识别
1.医院风险识别要做到识别医院各个部门、岗位业务及流程可能存在的重大风险。

2.风险管理工作小组按照每个部门、科室、岗位、业务、事项，将医院所有业务工作按流程进行分类并编号，建立医院全部业务流程图目录。

3.对业务流程图目录进行多层次的组织、拆分，以检验其流程划分的合理性，并对全部业务流程图目录进行调整和修订完善。

4.按每一业务流程中的节点进行风险分析，尽可能找出每一业务工作中可能涉及的风险事项。

5.按每一业务流程建立风险文档，并对各风险发生的原因可能性、影响结果、风险控制措施进行分析和记录，建立风险数据库，经组长审核后，统一交到风险管理委员会专业组整理汇总，最后提交至风险管理委员会领导小组审议。

（五）医院风险评估
医疗风险评估是指测定医疗风险的概率及其损失程度，通过风险
识别发现医疗中可能存在的危险因素，确认风险性质，并获得有关数据，为进行正确的风险管理决策提供依据。

风险评估分为事前评估、事中评估和事后评估三个阶段。

1.事前评估在进行风险识别时，由工作小组对风险发生的可能性、发生的前提、发生的后果程度等进行分析和评估。

2.事中评估在风险发生时，由工作小组启动风险评估，将风险纳入处理流程，进行早期千预，评估如何对风险采取承担、转移、转换、补偿等多种方式进行处理，将不良影响降到最低。

3.事后评估风险处理完毕后，由工作小组对风险发生、处理全过程进行分析，对管理制度、工作流程进行修订，规避此类风险的再次发生。

（六）医院风险的预警
对风险数据库的各类风险实时动态监测，对风险发生可能性、发生后产生影响的程度和可控性进行动态评估，为风险防控提供预警信息。

（七）医院风险的防控措施
1.全面加强医疗质量管理，加强技能培训，提高医疗技术水平。

2.加强医患沟通，充分尊重患者的知情权和选择权。

3.严格执行管理制度，预防危险性因素。

4.建立纠纷和责任事故快速协商解决机制。

5.实时监控风险发生的进程、及时发布处置命令。

6.风险转移，投保医疗责任险、手术意外险等方式。

（八）医院风险管理培训教育
1.加强职工风险管理教育，每年组织2次以上全院性法律、法规部门规章、医疗纠纷预防与处置等相关内容的培训，科室建立相应的学习制度，要求每月组织1次以上学习。

学习和考核情况与科室和个人年度考核挂钩。

2.开展各项风险应急培训和演练，对培训方式和效果进行评价与改进。

3.新职的医务人员必须参加医疗纠纷预防与处置基础知识的培训，考核合格方可上岗。

4.定期组织全院性医疗业务和技术培训，不定期组织检查、考试和竞赛活动。

5.各风险管理工作小组每季度要组织相关专业人员进行专业业务、技术操作规范等方面培训、分析本专业医疗安全形势和风险隐患，完善制度措施和操作规范。

（九）医院风险管理处置奖惩
风险管理委员会监督检查风险管理制度的执行情况，将风险事后评估的情况纳入考核奖惩或绩效考核，对不认真履行职责酿成重大风险问题的人员，实行责任追究制。