第十六章疼痛治疗第一节概述疼痛治疗（pain management）的含义是对各种原因所致的疼痛以及某些神经血管功能障碍疾病或体征，采用药物和（或）神经阻滞等各种综合方法进行治疗，以达到缓解或消除症状，提高病人生活质量的目的。

因此，疼痛治疗并不局限于镇痛，还包含通过各种治疗措施改善局部或全身功能状态。

疼痛治疗不仅是对症治疗，还应有针对病因的治疗措施。

但应明确，疼痛治疗范围并不包括所有疼痛。

对某些疼痛如急腹症的疼痛、良性肿瘤病人的疼痛等，在明确诊断之前不能盲目进行单纯镇痛治疗，以免掩盖病情。

目前在国际上，疼痛被认为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五个生命体征。

因此，疼痛治疗是现代医学的一个重要组成部分，并已逐渐发展成为疼痛治疗学。

国际疼痛研究协会（in- ternational association for the study of pain，IASP）根据规模的大小、有无不同专业医师参加等，将疼痛治疗机构分为以下三类：①多学科性疼痛研究治疗中心；②多学科性疼痛治疗中心；③疼痛门诊。

第二节疼痛发生的机制疼痛发生的机制尚不完全清楚。

一般认为神经末梢（伤害性感受器）受到各种伤害性刺激（物理的或化学的）后，经过传导系统（脊髓）传至大脑，而引起疼痛感觉。

同时，中枢神经系统对疼痛的发生及发展具有调控作用。

（一）伤害性感受器（nocieeptor）包括感觉神经的游离端、终末神经小体和无施万鞘的末梢轴索。

根据身体分布的部位及接受刺激的不同，可将伤害性感受器分为皮肤、肌、关节和内脏伤害感受器。

由这些感受器将接收到的刺激传到脊髓，进而通过上行传导束传人大脑，形成疼痛感觉。

（二）疼痛在末梢的传导疼痛通过细的有髓鞘的Aa和无髓鞘的C传导神经纤维来完成。

其中有髓鞘的A.纤维传导速度快，传导针尖样刺痛和温度觉；无髓鞘的C纤维传导速度慢，传导钝痛和灼热痛。

疼痛通过Aa纤维和C纤维传导至脊髓后角的T细胞（transmission cell），兴奋后的T细胞再通过脊髓丘脑束将疼痛传导到脑。

粗神经纤维不直接传导痛觉，但由其传人的冲动可通过"闸门"机制抑制痛觉向中枢的传导。

另外，由脑干网状结构发出的与疼痛有关的下行抑制通路，主要通过缝际核产生的5一羟色胺，以及网状结构产生的脑啡肽和内啡肽，使脊髓后角的传入信号减弱。

（三）疼痛在中枢的传导主要有两条途径：①经脊髓丘脑束到丘脑再逐渐传至大脑度层，使机体感知疼痛的有无和发生部位；②经脊髓网状系统传至脑干网状结构、丘脑下部及大脑边缘系统，引起机体对疼痛刺激的情绪反应和自主神经系统的反应。

（四）疼痛的感知和识别疼痛冲动传人中枢后，其感知和识别需要经过整合及分析。

其中，中央回负责感知疼痛部位；网状结构、大脑边缘系统、额叶、顶叶、颞叶等广泛大脑皮质负责综合分析，并对疼痛产生情绪反应，发出反射性或意识性运动。

i除了上述疼痛机制外，近年来的研究表明，外周敏化和中枢敏化过程在疼痛的发生机制中起着重要作用。

1.外周敏化（peripheral sensitization）在组织损伤和炎症反应时，受损部位的细胞如肥大细胞、巨噬细胞和淋巴细胞等释放多种炎症介质。

同时，伤害性刺激本身也可导致神经源性炎症反应，进一步促进炎症介质释放。

这些因素使平时低强度的阈下刺激也可导致疼痛，这就是"外周敏化"过程。

外周敏化发生后可表现为：①静息疼痛或自发性疼痛（spontaneous pain）：指在无外周伤害性刺激情况下所产生的痛觉，系由外周伤害性感受器自主激活所致；②原发性痛觉过敏（prima- ry hyperalgesia）：尽管疼痛刺激轻微，但疼痛反应剧烈，系因感受器对伤害性刺激反应过强所致；③异常疼痛（al10dynia）：受非伤害性刺激如轻压时即可引起疼痛。

2.中枢敏化（central sensitization）组织损伤后，不仅受损伤区域对正常的无害性刺激反应增强，邻近部位未损伤区对机械刺激的反应也增强，即所谓的继发性痛觉过敏。

这是因疼痛发生后，中枢神经系统发生可塑性（plasticity）变化，脊髓背角神经元兴奋性增强，呈现"止扬（wind-up）"效应，也即中枢敏化过程。

l在疼痛传递过程中，有许多神经递质作用于脊髓的多种受体。

其中，N一甲基一D-f]冬氨酸（NMDA）受体与脊髓背角的"上扬"效应、中枢敏化的发生以及外周感受区域的扩大等现象密切相关。

第三节疼痛对机体的影响1.精神、情绪反应短期急性疼痛可导致病人情绪处于兴奋、焦虑状态；长期慢性疼痛可导致抑郁，对环境淡漠，反应迟钝。

2.神经内分泌及代谢疼痛刺激可引起应激反应，促使体内释放多种激素，如儿茶酚胺、促肾上腺皮质激素、皮质醇、醛固酮、抗利尿激素等。

由于促进分解代谢的激素分泌增加，合成代谢激素分泌减少，使糖原分解和异生作用加强，从而导致水钠潴留，血糖水平升高，酮体和乳酸生成增加，机体呈负氮平衡。

3.心血管系统疼痛可兴奋交感神经，使病人血压升高，心率加快，心律失常，增加心肌耗氧量。

这些变化对伴有高血压、冠脉供血不足的病人极为不利。

剧烈的深部疼痛有时可引起副交感神经兴奋，引起血压下降，心率减慢，甚至发生虚脱、休克。

疼痛常限制病人活动，使皿流缓慢，血液粘滞度增加，对于深静脉血栓的病人，可能进一步加重原发疾病。

4.呼吸系统腹部或胸部手术后疼痛对呼吸功能影响较大。

疼痛引起肌张力增加及膈肌功能降低，使肺顺应性下降；病人呼吸浅快，肺活量、潮气量、残气量和功能残气量均降低，{通气／血流比例下降，易产生低氧血症等。

由于病人不敢用力呼吸和咳嗽，积聚于肺泡和支气管内的分泌物不易排出，易并发肺不张和肺炎。

5.消化系统疼痛可导致恶心、呕吐等胃肠道症状。

慢性疼痛常引起消化功能障碍，食欲不振。

6.泌尿系统疼痛本身可引起膀胱或尿道排尿无力，同时由于反射性肾血管收缩，垂体抗利尿激素分泌增加，导致尿量减少。

较长时间排尿不畅可引起尿路感染。

7.骨骼、肌系统疼痛可诱发肌痉挛而进一步加重疼痛。

同时，由于疼痛时交感神经活性增加，可进一步增加末梢伤害感受器的敏感性，形成痛觉过敏或异常疼痛。

8.免疫系统疼痛可引起机体免疫力下降，对预防或控制感染以及控制肿瘤扩散不利。

9.凝血机制对凝血系统的影响包括使血小板粘附功能增强、纤溶功能减弱，使机体处于高凝状态。

第四节疼痛的分类疼痛的分类尚无统一标准，临床上常用的有以下几种：1.按疼痛的神经生理机制可分为：①伤害感受性疼痛：包括由各种伤害性刺激所导致的躯体痛和内脏痛；②非伤害感受性疼痛：包括神经病理性疼痛（neuropathic pain）和精神性或心理性疼痛（psychogenic pain）。

神经病理性疼痛指神经系统本身病变所导致的疼痛。

其中，疼痛发源于脊髓或脑时，称之为中枢性疼痛（central pain）'；发源于末梢神经时，则称之为末梢性疼痛（peripheral pain）。

精神性疼痛指无明确的伤害性刺激及神经性原因的疼痛。

2.按疼痛持续时间可分为：①急性疼痛（acute pain）：如发生于创伤、胃肠道穿孔和手术后的疼痛等；②慢性疼痛（chronic pain）：如慢性腰腿痛、晚期癌症痛等。

3.按疼痛在躯体的解剖部位可分为：头痛，颌面痛，颈项痛，肩、上肢痛，胸痛，腹痛，腰背痛，盆腔痛，下肢痛，肛门、会阴痛。

4.按疼痛的发生深浅部位可分为：①浅表痛：位于体表皮肤或粘膜；②深部痛：内脏、关节、胸膜、腹膜等部位的疼痛。

5.按疼痛的表现形式可分为：①局部痛；②放射痛；③牵涉痛等。

6.按疼痛的性质可分为：①刺痛；②灼痛；③酸痛；④胀痛；⑤绞痛等。

第五节疼痛的测定和评估疼痛作为一种主观感觉，要客观判定疼痛的轻重程度比较困难。

目前常用的方法有：1.口诉言词评分法（verbal rating scales，VRS）通过病人描述自身感受的疼痛状态，一般将疼痛分为四级：①无痛；②轻微疼痛；③中度疼痛；④剧烈疼痛。

此法虽很简单，病人也易理解，但不够精确。

2.视觉模拟评分法（visual ana10g scales，V AS）方法是在纸上画一条直线，长度为10cm，两端分别标明有"0"和"10"字样。

"0"端代表无痛，"10"端代表最剧烈的疼痛。

让病人根据自己所感受到的疼痛程度，在直线上标出相应的位置，然后用尺量出起点至记号点的距离长度（以ClTl表示），即为评分值。

评分值越高，表示疼痛的程度越重。

目前临床上多采用V AS疼痛定量方法。

医|学教育网搜集整理第六节术后镇痛术后疼痛是最常见的急性疼痛，其影响因素很多，临床上应综合考虑，选择对病人适宜的药物或技术，以达到最佳的镇痛效果。

（一）镇痛药物术后镇痛最常用的药物是阿片类药，如芬太尼、吗啡、哌替啶等。

非阿片类药物中应用较多的有曲马多、非甾体类抗炎药等。

局麻药常选用布比卡因、罗哌卡因等，用于神经阻滞或硬膜外镇痛。

.第十六章疼痛治疗 1 9 1（二）镇痛方法；1.肌内注射传统的术后镇痛方法是肌内注射哌替啶，在病人感觉疼痛时由护士执行医嘱进行注射。

这种镇痛方法的缺点：①不能及时止痛；②血药浓度波动大；③不能进行个体化用药；④重复肌内注射造成注射部位疼痛。

2.病人自控镇痛（patient-controlled analgesia，PCA）PCA指病人根据自身的疼痛情况，自我控制给药，最大程度地减少有效镇痛药在血中浓度的个体性差异，达到镇痛完善且副作用较小的目的。

通常PCA装置包括三部分：储药泵、按压装置和连接导管。

其参数包括单次剂量（demand dose）、锁定时间（10ckout time）、单位时间最大限量（maximum dose）和药物浓度，较复杂的PCA装置还可以有负荷量（10ading dose）、背景输注（background infusion）、注药速率等。

确定上述参数后，病人可根据自身疼痛程度通过按压按钮自己给药。

目前，PCA给药途径一般有静脉、硬膜外和皮下给药三种，其用药原则和方法相同，只是药物的配伍及浓度不同。

在使用PCA技术之前，应向病人详细解释，并进行操作培训。

当应用较为复杂的电子PCA泵时，对护理人员的培训更为重要。

实行PCA镇痛治疗，还应配备相关专业人员，定时对病人的PCA使用情况进行检查和回顾性分析，并适时调整相关参数。

l使用PCA治疗术后疼痛的主要优点有：①镇痛及时、迅速，无须向医务人员报告、开医嘱、药物准备、注射等一系列过程；②基本消除不同病人对镇痛药剂量的个体性差异，镇痛效果好；③减少剂量相关性不良反应的发生；④减少护理人员的工作量；⑤使用方便，可携带；⑥病人满意度高。