建设工程竣工安全评估报告
工程名称：
建设单位：
监理单位：
施工单位：
日期：
填报须知
一、申报程序
1、建设单位到安监站领取本表，在办理工程安全监督销项手续前向安监站提交本表。

2、本表由建设单位督促监理、施工单位如实填写建设工程施工安全工作开展情况。

二、填报说明
1、工程类型：桩基、装饰、安装、房建、市政、其他。

2、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。

工程概况及建设各方责任主体基本情况
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