导尿管相关泌尿道感染的预防策略（2014 更新版）目前已有指南对医疗机构相关感染（HAI）的监测和预防做出了全面的推荐。

为了用简明的形式突出具有实用性的推荐，以帮助急症医院开展导尿管相关泌尿道感染（CAUTI）的预防工作，由美国医疗机构流行病学会（SHEA）发起，对2008 年发布的“急症医院中导尿管相关泌尿道感染预防策略”进行更新，全文发表在2014 年5 月的Infect Control Hosp Epidemiol 上。

这份专业指南是SHEA、美国感染病学会（IDSA）、美国医院学会（AHA）、感染控制和流行病专业学会（APIC）及联合委员会共同努力的成果，并且得到了众多专业组织和学会的大力协助。

认同和支持指南的组织在2014 年更新的介绍中列出。

现将指南的主要内容编译如下。

第一部分重要的理论基础和数据报告一、CAUTI 的疾病负担1. 泌尿道感染（UTI）是最常见的医院获得性感染之一；其中70%-80% 由留置导尿管引起。

CAUTI 在儿科患者中的疾病负担尚未明确。

2. 成人医院的住院患者中有12%-16% 在入院后的某些时间段需要使用导尿管。

3. 在留置导尿管期间，每日发生菌尿症的风险为3%-7%。

4. 由任意一次导尿所致的疾病发生率并不高，但住院期间频繁使用导尿管意味着CAUTI 的累积风险较高。

二、CAUTI 相关的预后1. 使用导尿管最重要的不良反应是感染。

2011 年，全国医疗卫生安全网（NHSN）报告的CAUTI 发生率在成人病房中为0.2-4.8/1000 插管- 日，在儿科病房中为0-1.6/1000 插管- 日。

在一所退伍军人事务医院中，0.3% 的插管- 日出现有症状的UTI。

2. 2011 年，向NHSN 报告的重症监护室（ICU）CAUTI 发生率在成人ICU 中为1.2-4.5/1000 插管- 日，在儿科ICU 中为1.4-3.1/1000 插管- 日。

1990-2007 年，成人ICU 向NHSN 主动报告的症状性UTI 数量减少，在心胸外科病房下降18.6%，在内/ 外科ICU 下降67%。

2009-2011 年报告的CAUTI 发生率在全国范围内下降7%，其中病房报告的发生率中度下降，但ICU 报告的发生率无变化。

3. 在这3 年期间，61 所魁北克医院报告，入院后48 小时及以上明确的所有血流感染（BSI）中有21% 源于泌尿道，其中71% 与医疗器械相关。

泌尿道来源的BSI 发生率为1.4/10,000 患者- 日。

这些患者的30 天全因死亡率为15%。

4. 使用导尿管除了引起感染外还可产生其他不良预后，包括无菌性尿道炎、尿道狭窄、机械性损伤和活动受限。

据报道，1.5% 的插管- 日可发生泌尿生殖道损伤。

5. 已报道CAUTI 与死亡率和住院天数增加相关，但与死亡率的相关性可能受到其他无法评估的临床因素的混淆。

6. 导管相关无症状性菌尿的不适当治疗可促使急症医院中发生抗生素耐药和艰难梭菌感染。

三、CAUTI 发生的危险因素1. 导尿管的留置时间是感染发生最重要的危险因素。

减少不必要的导尿和最大程度缩短导尿管留置时间是预防CAUTI 的主要策略。

2. 其他危险因素包括女性、老年和没有维持封闭式引流。

儿科患者的CAUTI 危险因素尚未详细描述。

3. 发生医院获得性泌尿道相关BSI 的危险因素包括中性粒细胞减少、肾脏疾病和男性。

四、病原体传播的储存库以及使用导尿管提醒单或终止医嘱和/ 或护士主导的拔管。

由于更多地采取了这些措施，密歇根州的CAUTI 发生率下降了25%，而在密歇根州以外的医院中仅下降6%。

4.4 对住院医生进行急诊导尿适应症的依从性教育，3 个月后其获得的知识增加，但导尿管的使用率或符合适应症的导尿比例并无差异。

4.5 包括导尿适应症、及时拔除和正确处理的教育干预连同启动积极的CAUTI 监测可以使导尿管使用率从18.5% 下降至9.2%，CAUTI 发生率从6.6/1000 插管- 日下降至5.8/1000 插管- 日（未达统计学意义）。

4.6 在单中心神经外科ICU 中引入一套UTI 预防方案（避免插入导尿管、维持无菌、引流物标准化、早期拔除导尿管）可显著降低导尿管使用率（从100% 到73%）和CAUTI 发生率（从13.3/1000 插管- 日到4.0/1000 插管- 日）。

4.7 在6 个发展中国家的儿科ICU 中实施了一种CAUTI 干预方案，包括教育、常规CAUTI 预防方法的实施、预后和操作过程的评估以及CAUTI 预后和操作过程评估的反馈，结果使CAUTI 发生率从5.9/1000 插管日下降至2.6/1000 插管日（相对风险，0.43）。

5. 实施CAUTI 预防方案5.1 一项多中心定性研究识别出4 个反复出现的与医院使用预防方法相关的主题：认识早期拔管的价值、强调非感染性并发症和”支持者”的存在、各医院对医疗器械的初步研究以及外部力量如公开报道。

5.2 密歇根州的一项全州性项目纳入了一套膀胱方案，通过合作的方法减少CAUTI，同时还纳入了有助于方案实施的策略，包括“号召和教育”、“执行”和“评估”。

5.3 在密歇根州12 家医院中对影响CAUTI 预防策略实施的观念和关键问题进行评估发现，号召护士和医生参与的困难、患者及其家属留置导尿管的请求以及急诊室的导尿常规是常见的障碍。

6. 监测6.1 比较插管天数和患者住院天数作为分母的模拟模型显示，在93% 的模拟中CAUTI 的发生率下降。

在27% 的模拟中，以插管天数为分母的CAUTI 发生率增加，但在其他模拟中，以患者住院天数而非插管天数为分母的CAUTI 发生率显著下降。

6.2 与床边审查相比，从电子病历中收集数据核实一家退伍军人事务医院中导尿管的类型和是否存在的敏感性为100%，特异性为98%。

第四部分推荐的CAUTI 预防策略推荐分成两类：一类是所有急性病医院都应采纳的基本策略；另一类是采用基本策略无法控制HAI 时在医院的某些场所和/ 或人群中可以考虑采纳的特殊策略。

基本策略中的推荐降低HAI 风险的几率明显超过引起不良反应的几率。

特殊策略中的推荐有可能降低HAI 风险，但也存在发生不良反应的风险，其证据的质量较低，或者证据仅支持干预在部分情况下（如感染暴发期间）或部分患者人群中的作用。

医院可以优先考虑在早期重点采纳基本策略中列出的干预方法。

如果HAI 监测或其他风险评估提示需要进一步改善，则医院应考虑采纳特殊策略中列出的部分或全部预防方法。

这些方法可以再特定场所或患者群中实施，也可在整个医院中实施，主要基于预后数据、风险评估和/ 或当地的需求。

每一项感染预防推荐都有相应的证据质量等级（表2）。

预防和监测CAUTI 的推荐在下文和表1 中概括。

表2. 证据质量分级一、预防CAUTI 的基本策略：给所有急症医院的推荐1. 为预防CAUTI 提供适当的基础1.1 提供并实施有关导尿管使用、插入和维持的书面指南（证据等级III 级）。

1.1.1 建立并执行留置导尿管的适应症标准。

尽管评估留置导尿管恰当性的研究有限，但目前已经基于专家共识制定了导尿适应症。

留置导尿管的适应症较局限，包括以下：⑴部分外科手术的围手术期使用，如泌尿外科手术或泌尿生殖道相邻器官的手术；时间较长的手术；手术期间大量输液或利尿；术中需要监测尿量。

⑵ICU 患者需要评估每小时的尿量。

⑶急性尿潴留和尿道梗阻的处理。

⑷辅助部分尿失禁患者压力性溃疡或皮肤移植的愈合⑸一种例外的情况是需要改善患者的舒适度（如终末期治疗）。

1.2 确保只有经过培训的专职医护人员才能进行插入导尿管的操作（证据等级III 级）。

1.3 确保无菌插管所必需的器械都已齐备且可方便取用（证据等级III 级）。

1.4 在患者的病史中记录以下信息：医生同意导尿的医嘱、导尿的适应症、插入导尿管的日期和时间、留置导尿管的护理记录、每日对导尿管的检查和维护、拔除导尿管的日期和时间。

记录拔除导尿管的标准和继续使用的理由（证据等级III 级）。

1.4.1 采用标准的格式记录以便进行数据收集和质量评估，并且能够获取导尿管插入（包括适应症）和拔除的相关资料。

1.4.2 使用能够检索的电子文档。

1.5 确保有足够的经过培训的人员和技术资源来支持对导尿管使用及其预后的监测（证据等级III 级）。

2. 根据风险评估或规则要求，视情况进行CAUTI 的监测2.1 根据风险评估，包括导尿管的使用频率和潜在风险（如手术类型、产科、ICU），识别出需要进行监测的患者组或病房（证据等级III 级）。

2.2 使用统一的标准如NHSN 标准确认CAUTI 患者（作为分子的数据；证据等级III 级）。

2.3 收集被监测的患者组或病房中所有患者的插管天数和住院天数（作为分母的数据）及导尿适应症（证据等级III 级）。

2.4 计算目标人群的CAUTI 发生率和/ 或标准化感染比（SIR；证据等级III 级）。

2.5 采用已被证明有效且适合医疗机构的监测方法发现病例（证据等级III 级）。

2.6 考虑提供不同病房的反馈信息（证据等级III 级）。

3. 提供教育和培训3.1 对参与导尿管插入、护理和维持的医护人员进行有关CAUTI 预防的教育，包括除留置导尿以外的方法以及导尿管插入、管理和拔除的过程（证据等级III 级）。

3.2 评估医护人员使用、护理和维持导尿管的能力（证据等级III 级）。

4. 采用适当的导尿管插入技术4.1 仅当患者治疗必需时才插入导尿管，留置导尿管持续至不再有适应症时（证据等级II 级）。

4.2 考虑其他的膀胱处理方法，如适当的时候采取间歇性导尿（证据等级II 级）。

4.3 在插管前及执行任何插管部位或器械相关操作前后进行手部消毒（根据CDC 或WHO 指南；证据等级III 级）。

4.4 插管须采用无菌方法，并使用无菌器械（证据等级III 级）。

4.5 使用无菌手套、铺巾和棉球；用无菌或灭菌溶液清洗尿道口；使用单剂包装的无菌润滑剂（证据等级III 级）。

4.6 使用尽可能小的导尿管，并与引流袋相匹配，从而最大程度减少尿道损伤（证据等级III 级）。

5. 确保对留置导尿管的适当管理5.1 插管后须正确固定留置的导尿管，以防移位和尿道牵拉（证据等级III 级）。

5.2 维持无菌的、持续封闭的引流系统（证据等级III 级）。

5.3 一旦发生无菌状态被打破、接头处断开或尿液漏出，应使用无菌方法更换导尿管和引流装置（证据等级III 级）。

5.4 为了检查新鲜尿液，用无菌注射器/ 套管从经过消毒的取样口吸取尿液，从而获得少量样本（证据等级III 级）。

5.5 为了进行特殊的尿液分析，采用无菌方法从引流袋获取更多的尿液样本（证据等级III 级）。