图9 ：无QRS-T波群、有频率多在2020次/分大振幅波动 诊断：心室扑动
2.2 宽QRS波群心动过速
2.2.5心室颤动（Vf)
心电图特征
QRS－T波群完全消失，出现大小不等、极 不匀齐快频率波；频率达200－500次/min
室颤与室扑的识别在于前者波形及节律完全不规则， 且电压较小
图10：无QRS－T波群、大小不等、有极不匀齐快频率波 诊断：心室颤动
③ST段下移
④各种心律失常，如窦性心动过缓、交界性心律、传导阻滞、窦 性静止，严重者出现室性心动过速、心室颤动
4.1 高钾血症
血钾浓度与心电图表现密切相关
＞8.5mmol/L P波可消失， QRS波群明显 增宽，ST段压 低，可出现房 室交界区心律 或窦-室传导
＞5.5mmol/L T波高尖呈 “帐篷状”
• 阵发性室性心动过速 (PVT) • 多形性室速与尖端扭转 型室性心动过速(TdP) • 预激综合征合并快速性 房颤（旁路前传优势型） • 心室扑动(VF) • 心室颤动（Vf)
2.1 窄QRS波群心动过速
2.1.1 阵发性室上性心动过速(PSVT)
90％为房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折返性 心动过速(AVRT) 临床有突然发作、突然终止的特点，可持续数秒钟、数小时或 数日，严重者可有黑朦、晕厥的特点
急性下壁心肌梗死
Ⅰ V1
Ⅱ
V2 Ⅲ V3 aVF V5
A. 急性心肌梗死发生后1h
急性下壁心肌梗死
Ⅰ V1
Ⅱ
V2
Ⅲ
aVF
V3
V5
B. 心肌梗死发生后24h
急性下壁心肌梗死
Ⅰ V1
Ⅱ
V2
Ⅲ
V3 aVF
V5
C. 心肌梗死发生后3w
急性前壁心肌梗死
Ⅰ
V1
V2
Ⅱ
V3 Ⅲ
V5
A. 急性心肌梗死发生后1h
临床表现
多形性室速是较为严重的一种 室性心律失常，发作时呈室性 心动过速特征，QRS波的尖端围 绕基线扭转
心电图特征
室速发作时心室率多在200次/分以 上，宽大畸形、振幅不一的QRS波群 围绕基线不断扭转其主波的正负方 向，每约连续出现3～10个同类的波 之后就会发生扭转，翻向对侧
若伴有QT间期延长者特称尖端扭 转型室性心动过速(TdP)。可反 复发作，易致昏厥，猝死
图13：窦性P波顺序发生，心房率90次/分；R-R周期基本规则，心室率35次/分； P与R完全无关系
4 与电解质异常相关的急症
4.1 高钾血症
4.2低钾血症
4.1 高钾血症
心电图特征
①T波高尖，基底变窄，两肢对称，呈“帐篷状”，在Ⅱ、Ⅲ、V2、 V3、V4最为明显，此为高钾血症时最早出现和最常见的心电图变 化 ②QRS波群时限增宽，P波低平，严重者P波消失，出现窦-室传 导
Qr型
QS型
A. 梗死前
B. 梗死发生
（min-h） C. 梗死发生 （h-1day） D. 梗死发生 （1week）
急性广泛前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction
V1 V4
V2 V6
V1－V6均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变，提示有广 泛前壁心肌梗死。
北京市海淀医院干部科 吴昱
定义
心电图危急值是指危及生命的心电图表现，可导致
严重的血流动力学异常甚至威胁患者生命构成威胁， 这类心电图是急诊中较常见的临床急症和危重症
常见心电图室危急值诊断
急性心肌梗死
严重的快速性心律失常
严重缓慢型心律失常
与电解质异常相关的急症
1 急性心肌梗死
急性心肌梗塞是指冠状动脉持久而严重的心肌急 性缺血所引起的局部心肌坏死 临床主要表现为胸骨后疼痛
2.2 宽QRS波群心动过速
2.2.3 预激综合征合并快速性房颤（旁路前传优势型） 心电图特征
心房颤动f波主要经旁路下传，心室率 快而不规则，易导致血流动力学障碍
若R-R间期≤0.25S可以引发室颤而危及生命
图8无P波、QRS波宽大、畸形、部分导联可见预激波，RR间期绝对不整，最短RR 间期220ms、心室率220次/分、R波震幅不一 诊断：预激综合征合并快速性房颤
＞6.5mmol/L T波继续增高， QRS波群开 始增宽
＞7.0mmol/L P波增宽， P-R间期延 长，QRS波 群继续增宽
＞ 12.0mmol/L 室速、室颤、 心室停搏
图14 Ⅱ、V2、V3、V4T波高尖，基底变窄，两肢对称，呈“帐篷状” 诊断：高钾血症
4.2 低钾血症
心电图特征
①Q-T间期延长，S-T段下降，T波低平、增宽、双相、 倒置或出现U波
图12：快速心房颤动终止后有6秒的长间期内无P-QRS出现，有交界性逸搏 诊断：病态窦房结综合征：心房颤动、窦性静止
3 严重缓慢型心律失常
心电图特征
Ⅲ度房 室传导 阻滞
Ⅲ度房室传导滞 P波与ORS波无固定关系，P-P间 期相等，房率高于室率，QRS波群形态取决于起搏 点部位，频率20-40次/分。心房颤动时，如果心室 律慢而绝对规则，即为房颤合并Ⅲ度房室传导阻滞。
图2： II、III、AVF、 V5R、V7～V 9导联ST段弓背型抬高0.3～1.0mV，V1～V5 导联ST段上斜型压低0.2～1.0mV；PR间期0.24S 诊断：急性下壁、右室、后壁心肌梗死，Ⅰ° AVB
2 严重的快速性心律失常
2.1窄QRS波群心动过速 • 阵发性室上性心动过速 (PSVT) • 快速型心房颤动 2.2宽QRS波群心动过速
2.2 宽QRS波群心动过速
2.2.1 阵发性室性心动过速(PVT)
临床表现 心电图特征
连续3个或3个以上的室性 异位搏动，QRS波增宽而变 形，QRS时限>0.12S； 心室频率为140～200次／ min，基本匀齐
突发突止的心动过速，临 床症状取决于发作时心室 率及持续时间
＜30秒症状不明显，持续 30秒以上者有心输出量减 少表现包括低血压、气促、 晕厥、少尿、出冷汗
心肌缺血、损伤和梗死的演变过程
急性
急性
近期
陈旧
心肌缺血
心肌损伤
心肌梗死
心肌梗死
心肌梗死的演变过程
in process of myocardial infarction
早期 (数分至数小时)
急性期 (数开至数周)
S－T段
近期 (数月)
阵旧期 (数年)
变化曲线
R波 T波 Q波
Q波型心肌梗死的图形演变过程
室速常RonT的室诱发。TdP者基础心 律时QT延长、T波宽大、U波明显、 TU融合
图6：心室率200次/分、QRS宽大畸形、主波正负双向、QRS波群围绕基线不断扭 转、QTs400ms 诊断：多形性室速
图7：T波宽大、QTs540ms、频发室性早搏、室早RonT诱发多形室速 诊断：尖端扭转型室性心动过速
典型的急性心肌梗死的心电图特征
病理性 Q波 损伤型 ST 段抬 高 缺血型 T 波改 变
心肌梗死定位
以病理性Q波出现的导联或ST段抬高的导联定位
（1）下壁心梗在Ⅱ、Ⅲ、AVF （2）高侧壁心梗在Ⅰ、AVL （3）前间壁心梗V1-V3 （4）前壁心梗V2-V4偶见于V5 （5）广泛前壁心梗I、AVL、V1- V5（V6） （6）后壁心梗， V7-V9 （7）右室：V3R 、V4R 、V5R
心电图特点 ：P波常不清，心律绝对规则，频率多在，QRS波与 窦性者相同
图3：发作性心悸3年，再发1小时来诊 心电图表现：P波不清、心律规整、心室率170次/分、QRS波0.10秒 诊断：PSVT
2.1 窄QRS波群心动过速
2.1.2 快速型心房颤动
心电图特征： 各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f 波(纤颤波)，心房f波的频率为340～600次/min
2.2 宽QRS波群心动过速
2.2.4 心室扑动(VF)
临床表现
是临床上最危重的心律失 常，其发生时，心脏失去 排血功能，有晕厥、阿斯综合征表现
心电图特征
心室扑动 无正常QRS-T波 群，代之以连续快速而相 对规则的大振幅波动，频 率多在200-250次/分
如处理不及时、可使患者 在短时间内死亡
室扑与室速的区别：室速 QRS与T波分开，波间有等电 位线
冠状循环
（前面观）
窦房结支
左房支
左旋动脉 右冠状动脉 左室间隔支 左冠状动脉前降支室前支
心肌梗死
myocardial infarction
Q≥1/4 R
Q≥0.04se c
1. 在R波向量本来就偏小的导联（V1、 V2、V3），呈QS波； 2. 在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（>0.04sec）; 3. R波减小(Q/R ≥ 1/4)。
V4
对于新出现或假定新出现的LBBB伴有典型心肌缺血 症状的患者，应采用下列3种心电图标准之一诊断 心肌梗死 ①在QRS正向波的导联上ST段抬高≥0.1mv ②V1- V3导联上ST段下移≥0.1mV ③在QRS呈负向波的导联上，ST段下移≥0.5mv
图1： V1-V5及I、AVL导联ST段上斜型、凹面向上抬高0.15～1.05mV，对应面II、 III、AVF导联ST段水平型压低0.125～0.3mV，V1～V4呈典型异常Q波 诊断：急性广泛前壁心肌梗死
②易致尖端扭转型室性心动过速
图15 Ⅰ、Ⅱ、V3～-V6 T波低平、有明显U波、T-U-P融合 诊断：低钾血症
图16：T波低平、Q-T间期0.6S、有短暂性宽QRS波心动过速、频率＞200次/分、 振幅不一、QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负双向 诊断：低钾血症、尖端扭转型室性心动过速
小结