后巩膜加固术后巩膜加固术高度近视又称病理性近视(pathologic myopia), 进行性近视(progressive myopia ),恶性近视(malignant myopia)轴性近视(axial myopia)其病变表现为(1)眼轴进行性延长以前后径延长为主。

(2)巩膜变薄以后极部和颞侧明显薄弱处形成葡萄肿巩膜硬度系数降低。

(3)近视屈光度进行性增加。

(4)玻璃体液化、脱离、混浊。

(5)视神经斜行插入形成视乳头弧形斑。

(6)脉络膜血管减少血管层变薄眼底镜下眼底呈不规则的白色裸露。

(7)视网膜功能减退终因黄斑部变性、黄斑新生血管形成及发生视网膜脱离导致视力不可逆性、进行性损害是最主要的致盲原因之一。

众多国家和地区的调查结果表明在盲与低视力疾病中高度近视及其并发症所致的盲目在第4-7位。

因此阻止高度近视的进行性发展较降低其近视数度更有必要它已属于防盲范畴。

随着白内障复明手术和角膜移植术的广泛开展高度近视及其并发症的预防和治疗越来越受到眼科界的重视。

对于高度近视的治疗除常规配镜矫正外另一方面眼科医生也一直在探索各种手术治疗方法。

近几年兴起的放射状角膜切开术(RK)、准分子激光角膜成形术(PRK)及准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)虽然可解决屈光问题但不能阻止巩膜葡萄肿及玻璃体视网膜病变的进展。

巩膜加固术(Scleral reinforcement operation) 又称巩膜成形术(scleroplasty)、巩膜增强术(scleral fortification operation or scleral reforcement operation or scleral enhancing operation)巩膜支撑术(scleral supportoperation)或后巩膜加固术(posterior scleral reinforcement operation)后巩膜成形术、后巩膜增强术、后巩膜支撑术。

与屈光手术相比具有独特的作用正如Rubin指出的“巩膜加固术可能是所有近视屈光手术中唯一治因而非治果的手术。

”它不仅可以治疗近视而且更重要的是可以阻止近视发展防止近视眼底病变进展这种方法不仅有坚实的科学基础而且有明确的治疗目的是防治近视眼的一种积极措施. 第一节历史人们对高度近视的认识应追溯到200年前Scarpa就认识了高度近视眼球扩张出现的后巩膜葡萄肿且描述了其解剖位置及形态特点。

1856年Von Arlt 阐明了高度近视的眼轴增长与后极部巩膜葡萄肿的形成有关。

直到十九世纪Von Ammon, Von Grafe,Von Jaegor的研究才把巩膜葡萄肿与高度近视的病理联系在一起为后巩膜加固术治疗高度近视奠定了理论基础。

1930年苏联学者Shevelev首先提出应用加固眼球后极部巩膜薄弱区的方法控制眼轴进行性延长预防高度近视的眼底恶化和视力减退并第一次用阔筋膜在尸眼上做巩膜加固手术。

1954年苏联学者Malbran才首次将该手术应用于临床报告了后巩膜加固术治疗近视21例其中7例还做了巩膜切除术加固材料主要为自体或异体阔筋膜植入眼球后极部经过视神经旁两端分别缝合在上.下直肌腱旁此手术方法为单条带后巩膜加固术其目的为加固眼球壁阻止眼轴进行性延长。

之后许多国家和地区相继开展此手术。

1957年Curtin应用人的阔筋膜制成X形植入眼球后以加固巩膜强度减慢或阻止高度近视眼的进展并认为可能改善了脉络膜血循环。

1958年Borley报道应用异体巩膜行单条带后巩膜加固术9例为缩短眼轴同时做了巩膜板层切除术并透热周边部视网膜变性和裂孔区。

但后来发现此手术虽然有效地缩短了眼轴同时也增加了视网膜脱离的危险性因此巩膜板层切除在以后的报道中很少出现。

1964年Borley对儿童27眼成人36眼高度近视用异体巩膜按Curtin方法做加固术术后95%患者屈光度减低3.0D以上68%的人视力提高。

因此作者认为该手术可以防止近视眼患者在黄斑部出现Fuchs斑样变化和视网膜脱离。

1970年Nesterov改良Curtin的方法采用Y形阔筋膜条带加固后巩膜67例84眼术前屈光度在-10D---39D术后随访1-7年术眼近视增加0.5-3.0D者占17%而未手术眼近视增加1.5-6.0D占83%术后65例视力提高。

1970年苏联学Zarkova,1971年英国学者Whitwell报告用帽状后巩膜加固术可以更有效的预防和控制由视乳头鼻侧开始逐渐累及黄斑部的葡萄肿的发生和发展。

以上手术中为清楚地暴露后极部常将眼肌切断其中多为外直肌而且将加固条带放在上斜肌下这两种手术操作增加了术后眼前段缺血和眼肌平衡失调的危险性。

因此这些手术虽然经长期随访证实对防治高度近视的发展有效但由于手术操作较复杂并发症较多在临床上未能被广泛接受和认可。

1972年Snyder-Thompson 介绍了一种新的巩膜加固术式。

具体方法是将不分叉的单条带同种异体巩膜置于下斜肌与视神经之间以加固后极部巩膜。

两端分别固定在上直肌颞侧下直肌的鼻侧。

此方法不切断眼外肌不切开肌筋膜并把加固条带放在上斜肌上借助匙形视神经铲图9-1暴露眼球后极部对周边的网膜变性区和裂孔以冷凝代替透热治疗经长期随访观察证实这种术式简单安全有效。

随着该手术在前苏联的广泛应用美国、日本、欧洲及我国一眼科医生也应用此手术。

目前此手术方式手术效果已被大多数学者接受且根据不同的需要得到改进和简化。

1981年Nurmamedov用硬脑膜做成单条带在黄斑部反折呈双层缝合固定在后极部巩膜。

1982年dNkoba提出将巩膜条带做成扇形各植入四条直肌间。

另一方法是将1/2眼球周长宽10-12mm的扇形植片从颞侧切口植入扇柄缝合于外直肌止端后方巩膜以加固颞侧巩膜。

1976年Pivovarov报道了一种操做简单的手术方式其方法是将 2.0cm×0.5cm的巩膜片置于赤道以后直至后极部达到巩膜加固的目的。

经长期随访该术式效果不亚于条带式加固术。

之后许多学者对该手术的具体方法做了改进如将加固材料直接置于后极部不做缝合固定等。

由于此手术方式操作非常简单并发症很少很受人们欢迎成为前苏联的门诊常规手术。

图9-1 匙形视神经铲八十年代以来俄罗斯在非手术巩膜加固术治疗高度近视方面做出了一些新探索即采用非生物材料代替人体组织作为加固巩膜的植入物称为亚手术方法。

选用的材料主要为多种聚合物通过观察已取得了初步成功现继续寻找最佳方式包括加固物的选择操作方法的选择等以求更趋简化与完善。

1981年Avetisov提出亚手术加固巩膜的方法是在球后筋膜囊下注射聚合物的混合物在巩膜表面形成弹性壳通过结缔组织增生达到加固巩膜的目的。

Remizov于1981年将同种异体巩膜或同种异体软骨悬液注入球后治疗近视36例70眼,经半年-2年半的随访证明95%的患者避免了近视的发展。

1984年Svinrin等将同种异体软骨悬液添加地塞米松、卡那霉素治疗后视力平均提高0.15-0.2并证明软骨被新型致密组织替代。

1985年ABeTNcoB报道将类似组织悬液的聚合物注射于筋膜囊下在巩膜表面形成泡沫状弹性凝胶。

这种凝胶刺激胶原形成对巩膜起到机械修补作用。

术后经2年的随访表明近视均稳定。

第二节基本原理高度近视眼视功能损害的实质是由于眼轴的不断延长引起脉络膜视网膜的后极部病变因此巩膜加固术也是从阻止眼轴进一步变长的角度来达到防治近视眼的目的。

一后巩膜加固术的机理动物实验研究一般选用家兔作实验动物。

也有选用幼猫的。

因幼猫的眼球处于快速增长期可用来观察了解巩膜加固术对阻止眼轴增长作用的效果。

据观察猫眼出生时眼轴长度约为10mm3个月龄时长至大约15-16mm,而病理性近视一年只增长0.3mm。

因此移植在猫眼上的加固带将比在人眼上承受更大的张力这样经过几个月的观察就相当于了解在人眼上经过许多年的结果从而能用较短时间观察人眼上的长期效果。

通过动物实验观察将后巩膜加固术后组织病理学变化分为4期(1)炎症反应期(术后1-2周)(2)肉芽肿形成血管新生期(术后2-4周) (3)胶原纤维形成期(术后1-3月)(4)结缔组织增生期(>3月)。

术后早期开始出现的组织病理学改变表现为炎症反应及其胶原纤维的溶解破坏。

但几乎与此同时植入的巩膜也开始了修复过程。

由于高度近视眼的组织病理学改变与局部血供减少、营养障碍有关因此巩膜加固术后局部微循环变化情况倍受人们关注。

术后1周供受体巩膜表面以及两者之间接合部开始出现新生血管并随着时间的延长长入植入的巩膜深层。

1-3个月时新生血管在眼球后段的生长达到高峰。

其后随着伤口愈合炎症反应完全消退部分血管将发生闭塞剩下的新生血管将继续持久地发挥其重要的作用。

巩膜加固术后新生血管的增多改善了近视眼患者后极部的营养状况从而也改善了患者的视功能。

研究发现巩膜加固术后的视力提高与术后血供增加密切相关。

经过长时间的修复重建(大约1-2年)植入的同种异体巩膜最终将逐渐与受体巩膜融合并成为受体巩膜的一部分。

尽管这时供体的纤维方向与受体的纤维方向并不一致但由于原来供体巩膜的一些纤维穿过受体巩膜以及新生血管的形成已使两者很难分离。

供体巩膜与受体融合的部位巩膜厚度明显增加并使巩膜的硬度增加改变了巩膜的力学特性达到了机械性加固巩膜的目的。

在植入材料重建与愈合过程中由于胶原纤维牵拉还可使受眼巩膜轻度缩短。

巩膜后极部增厚密度增高说明植入的材料并未被完全降解或者说即使发生降解也已被同类组织所代替对曾行后巩膜加固术的患者在临床上行其它手术时可证实植入的生物材料不仅不会由于酶消化而被吸收而且还可与受眼自身的巩膜融为一体成为自身活体巩膜的一部分使原巩膜增厚。

总之后巩膜加固术治疗高度近视的机理(1)机械加固巩膜在患者原巩膜和异体巩膜之间形成结实粘连阻止眼球进行性扩张(2)巩膜新生血管网再生成改善了巩膜及脉络膜视网膜营养供应(3)对巩膜的局部刺激作用。

巩膜加固术的效果在于停止或明显地减慢高度近视的进展轻微降低近视屈光度提高视力。

而且在术后一年时间内表现明显。

二亚手术治疗的机理采用非生物材料代替人体组织作为增强巩膜的移入物称为亚手术或非手术巩膜增强法这是近年来俄罗斯等国的一种新探索.1、聚合物注射法加固巩膜实验所见注射物质为特殊的聚合物的混合物具备以下三方面性能。

(1)机械加固眼球巩膜形成弹性壳(2)刺激局部结缔组织增生、从而加强该部位巩膜的硬度和韧性(3)无毒性对眼球周围组织和眼眶无刺激作用。

形态学检查发现注射后2周注射局部聚合物沉积巨噬细胞堆积形成异物肉芽肿注射后一个月单核、多核巨噬细胞堆积。

2-3个月可见上皮或纤维细胞在肉芽肿内或周围不稠密的血管网上可见到胶原纤维细束。

五个月后肉芽肿血管数量增加在巩膜表面形成细弱结缔组织。