四、临床表现缺乏特异性
▪ 侵袭性肺真菌病临床表现缺乏特异性或被细菌感 染所致的原发病变掩盖, 且肺真菌感染的临床表 现缺乏特异性；
▪ 多表现为发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、呼吸 困难等。发热最常见,可表现为持续性高热或抗生 素治疗热退后再发高热。有些还可以表现为体温 过低；
▪ 通常可伴有肺部实变体征。基础疾病对本病有提 示作用；
▪ 血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有 临床意义，但不能用于早期诊断。
▪ 应用PcR方法(包括二步法、巢式和实时PCR技术) 检测血液、支气管肺泡灌洗液中的各种真菌特异 性DNA，具有较高的敏感性和特异性，但易污染， 且缺乏标准化，其临床诊断还有待进一步研究。
七、肺部真菌感染诊断标准
▪ IPFI的诊断标准一直存在争议，至今尚未统一。 ▪ 为了规范我国的IPFI的诊断和治疗，中国侵袭性
▪ 影像学改变呈多形性, 即使高分辨率胸部CT诊断 亦有一定局限性。
五、肺真菌感染的影像学改变
▪ 通常也无特异性。典型的影像学改变有以下几种类型: ▪ ①肺炎型 ,中下肺野小片或大片状阴影 ,可累及多个肺段或肺叶 ,少数者呈节
段性改变; ▪ ②肿块型，炎性肿块、呈孤立病灶、类似肿瘤，炎性肿块由纤维包膜包裹，
侵袭性真菌感染明显增多：重要因素
▪ 社会的老龄化; ▪ 广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、
抗肿瘤药物等的广泛应用; ▪ 器官移植的日益增多; ▪ 免疫缺陷综合征(AIDS)的流行; ▪ 城镇建设导致环境恶化。
二、肺部真菌感染的定义
▪ 侵袭性真菌感染是指穿透通常无菌状态的人体浅 表组织侵犯至人体深部组织器官的真菌感染，其 发生取决于外)界致病因素和人体免疫力的相互作 用。
肺部真菌感染的诊断与治疗
江苏大学附属医院 郑金旭
一、肺部真菌感染概述
▪ 肺部直接与大气相通, 全身血流均经过肺循环, 与 其他器官相比, 在深部真菌感染中侵袭性肺部真 菌病最为常见。
▪ 在无基础疾病的青壮年中侵袭性肺真菌病, 尤其 是曲霉菌病(多为原发性及社区获得性)常由于职 业、环境因素直接吸入病原菌而发病。
密度均匀; ▪ ③曲霉菌球，由曲霉菌丝和纤维黏液混合而成 ,寄生在肺空洞内或囊状扩张
的支气管内，呈圆形、椭圆形，曲霉菌球与囊腔之间形成半月形或新月形的 透亮区,这是曲霉菌感染的典型影像学表现; ▪ ④胸膜炎 ,指病灶靠近胸膜或经血行播散侵犯胸膜所致 ,有胸腔积液和 /或胸 膜增厚等表现; ▪ ⑤粟粒型 , X线或 CT显示粟粒样改变 ,以中下肺为主 ,大小不等。 ▪ 多数学者提到团块周边的“ 晕征 ” ，诊断肺真菌病时有一定特异性。
▪ 合格的呼吸道分泌物标本的微生物学检查就成为 临床诊断IPFI的重要依据之一。
▪ 但临床最常用的痰液真菌培养阳性并不能区分真 菌污染、定植和感染，所以不能作为确诊的依据。
▪ 在免疫功能正常的患者，经纤维支气管镜下保护 性毛刷取得的标本真菌培养阳性也可能为污染或 定植，尤其是念珠菌，不能作为侵袭性感染的依 据。
北京协和医院，真菌感染的149例中，134例为SFI；发病例数从1981— 1986年的每年18例次增加至1996—2001年的每年75例次。 病原菌依次为 曲霉(39．5％)、隐球菌(34．2％)、毛霉属(10．5％)，而念珠菌仅有2例 (5．3％)； ▪ 引起IPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌(主要是毛 霉)和肺孢子菌等。
▪ 以往曾称为深部真菌感染或系统性真菌感染(sFI)， 目前建议统称为侵袭性真菌感染。
▪ IPFI是指真菌引起的支气管肺部真菌感染，但不 包括真菌寄生和过敏所引起的肺部改变。
▪ IPFl分为原发性和继发性2种类型，前者是指免 疫功能正常、有或无临床症状的肺部真菌感染， 而后者是指伴有宿主因素和(或)免疫功能受损的 肺部真菌感染，在临床上较为常见。
三、肺部真菌感染的流行病学
▪ 在免疫功能正常的人群中，真菌引起的侵袭性真菌感染少见。 ▪ 发病率不断增高及病原学的变化
（1）美国 , 90年代初期与 80年代初期相比, 念珠菌感染发病率由每年的 2.6 /100万增至 72.6 /100万、隐球菌感染发病率由 4.6 /100万增至 65.5 /100万、曲霉菌感染由 8.4 /100万增至 12.4 /100万。 （2）中国 , 医院真菌感染从 90年代前期的13.9%上升至 90年代末期的 17.1%～24.4%。 （3）侵袭性肺真菌病多发生在有严重基础疾病的患者, 预后差、病死率高 , 念珠菌病病死率为 30% ～40% , 曲霉菌病病死率高达 50% ～100%。
▪ 目前在深部真菌感染中, 白色念珠菌感染正在减 少, 而非白色念珠菌感染有所增加。
▪ 深部真菌感染(包括侵袭性肺真菌病 )的疗效及转 归很大程度上取决于：是一个巨大的挑战。
▪ 器官移植患者：侵袭性真菌感染已成为患 者死亡的重要原因之一
▪ 邓伟吾（2006）：侵袭性肺真菌病的诊断 与治疗巫待规范
▪ 合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新 生隐球菌阳性有临床意义。
▪ 血液标本中真菌细胞壁成分曲霉半乳甘露聚糖抗 原(GM)和1，3一B—D葡聚糖抗原(G试验)的检 测，是诊断侵袭性真菌感染的微生物学检查依据 之一，其敏感性和特异性均达到80％以上。
▪ GM检测对诊断侵袭性曲霉感染有临床意义，可 在临床症状和影像学改变尚未出现前数天表达阳 性，对高危患者连续动态检测(每周2次)具有早期 诊断价值。
六、肺部真菌感染的检测方法
IPFI的真菌学检查主要包括以下几方面： ▪ 培养加涂片镜检、组织病理学检查、抗体和抗原检测、
PcR检测等。 ▪ 确诊IPFI主要依靠肺组织活检病理学检查，有真菌侵袭和
相应炎症反应与肺部损害的证据(如HE染色、PAs染色、 银染色等)，以及无菌腔液(如血液、胸腔积液、肺穿刺抽 吸液等)真菌培养阳性。 ▪ 当临床上怀疑侵袭性真菌感染时，应尽可能多次抽取血液 及其他正常无菌腔液和组织标本进行培养； ▪ 在患者病情允许时及早行经皮肺穿刺活组织检查，或经内 镜、剖胸手术取得肺活检标本以明确诊断。