过敏：真菌作为过敏原引起支气管哮喘发作 如变应性支气管肺曲霉病
肺部真菌感染的分类
原发性
免疫功能正常 有或无临床症状的肺部真菌感染
继发性
伴有宿主因素和(或) 免疫功能受损的肺部真 菌感染
临床上较为常见
肺部真菌感染的流行病学
院内真菌感染发病率逐年上升
%
欧洲侵袭真菌感染率
8
7.3
6 5.1
干扰细胞膜的通透性 不可逆抑制膜上ATP酶的功能 氧化损伤 免疫调节作用
大环多烯类
主要药物:
两性霉素B 两性霉素B的新剂型
两性霉素B脂质体:AmB包裹在含磷脂的脂质微粒 两性霉素B脂质复合物(ABLC):AmB与磷脂复合构
成带状结构 两性霉素B胶体分散剂(ABCD):AmB与胆固醇硫
囊内小体。 (5) 血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(GM) 检测(ELISA法) 连
续2次阳性。 (6) 血液标本真菌细胞壁成分1, 3-β-D葡聚糖抗原(G试验) 连续
2次阳性。 (7) 血液、胸液标本隐球菌抗原阳性
侵袭性肺部真菌感染的 临床处理程序
侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)，中国实用内科杂志，2006，26（21）：1748-51
微生物学检查
微生物学检查: (1) 合格痰液经直接镜检发现菌丝,真菌培养2次阳性(包括曲霉
属、镰刀霉属、接合菌) (2) 支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝, 真菌培养阳性。 (3) 合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌
阳性。 (4) 支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或
唑类
主要药物： 咪唑类：咪康唑，酮康唑，外用治疗浅
部真菌感染 三唑类：伊曲康唑，氟康唑，伏立康唑，
沙康唑（R-66905），ravuconazole （ER-30346）
棘白素类
作用机制：
抑制β-(1 , 3)-D-葡萄糖合成，破坏真菌细胞 壁的完整和渗透平衡，达到溶胞作用
临床特征
肺部感染临床特征: 主要特征: (1) 侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征 为: 早期出现胸膜下密度增高的结节实变影, 数天 后病灶周围可出现晕轮征,10～15 d后肺实变区液 化、坏死, 出现空腔阴影或新月征。 (2) 肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为: 两肺出 现毛玻璃样肺间质病变征象, 伴有低氧血症。 次要特征:(1) 肺部感染的症状和体征。( 2) 影像 学出现新的肺部浸润影。(3) 持续发热96 h, 经积 极的抗菌治疗无效。
宿主因素
宿主因素: 外周血中性粒细胞减少,中性粒细胞计数< 0.5×109/L,且持续>10d 体温> 38℃或< 36℃,并伴有以下情况之一: ① 之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少 (>10d) ; ②之前30d内曾接受或正在接受免疫 抑制剂治疗; ③有侵袭性真菌感染病史;④患有 艾滋病; ⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征; ⑥持续应用类固醇激素3周以上; ⑦有慢性基础 疾病或外伤、手术后长期住ICU、长期使用机械 通气、体内留置导管、全胃肠外营养和长期使 用广谱抗生素治疗等。
肺部真菌病的治疗
抗真菌药物简介 肺部真菌感染的抗真菌药物治疗 肺部真菌感染的综合治疗
抗真菌药物的分类及作用机制
大环多烯类 丙烯胺类 唑类 棘白菌素类 其他类
大环多烯类
作用机制:
与真菌细胞膜中特有的脂质麦角固醇结合, 膜屏障功能受损,细胞内重物质外漏,破坏细 胞的正常代谢而抑制生长
4
2
2.6
0 1978-1982
1983-1997 年份
1998-2002
真菌感染率
肺部真菌感染的流行病学
院内真菌感染的易感因素（李从荣等统计）
易感因素 年龄老化（大于60岁）
所占比例（%） 65
静脉高营养
100
皮质激素使用
47.3
使用免疫抑制剂
38.2
气管切开或插管
22.6
使用广谱抗生素超过7天
肺部真菌感染的流行病学
其他
热带念珠 菌
白念珠菌
新型隐球 菌
白念珠菌 新型隐球菌 热带念珠菌 其他
病原菌
肺部真菌感染的诊断标准
确诊
宿主因素 临床特征 微生物学检查 组织病理学
+
+
+
+
临床诊断 +
+
+
—
拟诊
+
+
—
—
注: 1) 原发者可无宿主因素 2) 肺组织、胸液、血液真菌培养阳性(除外肺孢子菌)
侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)，中国实用内科杂志，2006，26（21）：1748-51
肺部真菌感染的定义
侵袭性肺部真菌感染（病）〔 invasive pulmonary fungal infections（diseases）, IPFI，IPFD〕
支气管肺部真菌感染 不包括真菌寄生和过敏所引起的肺部改变
真菌寄生：慢性肺部疾病、免疫功能正常者 痰液真菌培养阳性 大多为真菌在呼吸道寄生, 或称为定植
酸酯结合形成小脂质片状物
制霉菌素
丙烯胺类
作用机制:
特异性抑制麦角固醇合成的关键酶——角鲨烯 环氧化酶，阻止麦角固醇合成，角鲨烯堆积 于膜内，致胞膜脆性增加而破裂，细胞死亡。
主要药物：特比萘芬
唑类
作用机制： 通过对细胞色素P450依赖性酶羊毛甾醇14α-去
甲基酶的作用，有效地抑制了麦角固醇的合成， 致甲基化的固醇堆积 抑制细胞色素氧化酶与过氧化物酶 与其他生物靶位结合，抑制脂肪酸脱氢酶 直接干扰细胞膜的屏蔽功能 抑制呼吸链和氧化酶系，致有毒性的过氧化物 在真菌体内积蓄等
80.1
住院日长（超过30天）
90.9
导尿或留置尿管
59.7
肺部真菌感染的流行病学
高危人群逐年增加
白血病等恶性血液疾病 获得性免疫缺陷综合征 骨髓干细胞移植 实体器官移植 癌症放疗化疗 广谱抗菌药物长期应用 糖皮质激素、免疫抑制剂广泛应用
侵袭性肺部真菌感染的病原学
引起IPFI常见的真菌 念珠菌属 曲霉属 隐球菌属 接合菌(主要指毛霉) 肺孢子菌
老年肺部真菌感染（病）
‫ش‬临床治疗实践
复旦大学附属华东医院 瞿介明 教授
肺部真菌感染的治疗
肺部真菌感染的定义、流行病学及 病原学
肺部真菌感染的诊断标准 肺部真菌感染的治疗
侵袭性真菌感染的定义
侵袭性真菌感染是指穿透通常无菌状态 的人体浅表组织侵犯至人体深部组织器 官的真菌感染
发生取决于外界致病因素和人体免疫力 的相互作用