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住院病历质量考核评分表

2.首次病程记录中必须有中医辨病辨证依据、西医诊断依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊疗计划。
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1、首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5分,首次病程记录>8小时减2分。未按规定注明记录时间减1分
2、首次病程记录缺病例特点、中医辨病辨证依据、西医诊断依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊疗计划每项减2分
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1、护理记录不全、不及时各扣1分;
2、体温表缺一项扣0.5分,不整洁扣1分;
3、应有而无过敏试验记录扣2分;
4、医嘱执行不及时,危重护理记录欠完整,护理文件楣栏填写漏项及无签名各扣1分。
5、护士、病员或家属的签字缺一项扣0.5分
初评得分评级1.甲级 2.乙级 3.丙级:
科室病历质控员: 科主任签字:
2、重要病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次减2~3分,未记录重要诊疗措施变更(包括医嘱)减1~3分
3、未记录合并症及相应处理措施减3分
4、会诊不及时、会诊记录不全减1~2分
5、不能客观反映三级医师查房制度减5分。上级医师查房记录中缺分析指导意见及执行结果减2分。主治医师首次查房记录未能反映中医辨证施治意见பைடு நூலகம்容减2~3分。
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1、病史不能与主诉紧密结合减2分,发病时间、原因或诱因记述不清,每处减1分,主要症状发生、发展、变化过程(包括院外检查、诊疗情)况)描述不清减2分
2、叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分;
3、不能反映主要疾病发展变化过程扣3分;
4、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减2分,若有重要遗漏减2分;
4、缺各级医师签名或代签每处减0.5分,
5、签名潦草难认每处扣0.5分,修改超过6个字以上扣2分。
6、入院病历超过24小时未完成扣1分;患者出院或死亡后病历超过72小时未完成扣1分;


简明扼要不超过20个字体现出:症状+(部位)+时间。能导出第一诊断。
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1、主诉不能导出第一诊断减1~2分,主诉不完整(包括症状或体征及其持续时间)减2分;
6、缺科主任或副主任医师以上人员主持疑难病例讨论记录、手术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录每项减3分
7、术前小结内容不全减1~2分。
8、患者拒绝医师下达的检查和治疗,病程记录中缺详细记录和患者或家属意见减3分
9、诊疗操作未及时记录减2分
10、入院超过72小时无入院诊断减3分,3天以上临床诊断未确诊时缺科内讨论记录减3分
11、用药不合理每处减1~2分
12、无必备知情同意书、授权委托书减3分,
13、病人出院前24小时内无经治医师有关出院内容的病程记录减2分
14、专用术语不规范,有错别字每处扣0.5分。
15、未在规定时限内完成各种病程记录每次减1分




应有的各项记录齐全
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1、手术患者病历的手术记录或麻醉记录内容欠全、欠及时、欠分析各扣2分;
护理病历质控员:终审病历评审员:
注:
一、总分为100分,总分在90分以上为甲级病历,70~89分为乙级病历,70分以下为丙级病历。
二、手术患者的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历。
三、因病历记载有误导致严重医疗差错,即为丙级病历。
四、各项扣分以扣完该项标准分为止,不实行倒扣分。
住院病历质量考核评分表
科别姓名性别年龄住院号
项目
内容
标准分
扣分标准
得分





首页有项必填。病历楣栏项目齐全。
病历在入院后24小时内完成(要求记到时、分)。
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1、首页各项必填,空项或填写不全每项减0.2分,3项以上扣2分;填写错误每项减1~2分
2、缺传染病上报标记减1分
3、病历中楣栏未按规定填写每处减0.2分
5、五史缺一项扣2分,记录或描述不全减1~2


一般检查项目齐全。各系统检查齐全。
有专科或重点检查。
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1、生命体征四项每缺一项减0.5分,一般体检项目缺一项减1分;遗漏舌象、脉象每项减2分
2、遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分;
3、遗漏专科、重点检查扣2分,遗漏与诊断有关的阳性体征扣5分;
4、项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。
2、应有而无的记录扣2分,不按要求书写扣1分;
3、住院期间或死亡患者缺门诊病历扣1分,缺死亡讨论记录扣2分;
4、缺必要的辅助检查每项扣0.5分,报告单、检验单张贴不规范、不整齐各扣0.5分;
5、病案总体欠整洁扣2分




各项护理项目填写完整,体温表点线整齐。过敏试验的标记清楚醒目;应有护理常规护理等级、治疗、饮食,重危护理记录完整及时,护理文件楣栏填写完整,有护士签名。


确切、依据充分。主次排列有序。
应有的辅助检查及检验齐全。
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1.主要诊断错误扣5分,诊断不确切、依据不充分扣2分;
2.诊断不及时减1分;
3.次要诊断中有重要遗漏减1分;
4.诊断主次排序不当减1分;
5.无中医疾病与证候诊断每项减4分






1.首次病程记录必须由经治医师或值班医师书写首次病程记录8小时内完成,按规定注明记录时间。
项目
内容
标准分
扣分标准
得分




病程记录重点记录入院时情况、诊断依据及诊疗措施,一般病例有上级医师查房分析意见。危重患者随时记,一般患者每1—2天
记一次,慢性患者每周记2~3次,疑难、危重病例应
有讨论记录。能反映病情变化和治疗方案变化疗效确定。术后前三天,每天必须有记录。
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1、病程记录应重点突出,有分析、有综合、有判断,记录内容不符合上述要求或不及时减3分
2、症状(体征)、时间缺一项扣1分;
3、诊断代主诉(确无症状者除外)减2分
4、应简明扼要,主诉冗长减1分,描述欠准确减1~2分,


与主诉相关、相符,有鉴别诊断资料,反映主要病症的发展、变化过程,重点突出,层次分明,概念明确,运用术语准确。既往史、个人史、月经史、生育史、家庭史齐全,传染病应有流行病史,小儿应有喂养史。
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