医院无痛人流（取环）麻醉知情同意书
姓名：
年龄：
体重：kg
职业：
人流史：无/有次
诊断：
拟实施手术：人流/清宫/钳刮/取环
拟施麻醉：非插管全麻
重大疾病：无/有
已治愈：否/是
近期感冒：否/是天
已禁食：ห้องสมุดไป่ตู้/是h
ASA分级：级
药物过敏史：无/有
长期服药史：无/有
麻醉医生：
麻醉过程中可能发生的意外及并发症
麻醉一般是安全的，但因病人因素、麻醉因素或外科因素，可能发生以下并发症：
患方意见
上述情况已知晓，同意实施麻醉。
患方签名：
代理人签名：
与患者关系：
时间：年月日时分
术前BP、HR、SPO2：
术后BP、HR、SPO2：
麻醉开始：
麻醉结束：
苏醒时间：
可否离院：可/否
离院时：ALDRETE分
麻醉用药
芬太尼：ug、瑞芬太尼：ug、丙泊酚：mg、氯胺酮：mg、其他：
麻醉意外或并发症：无/有
1、根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》的要求使用各种、各类麻醉药后出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应、导致休克、呼吸心跳停止。
2、麻醉前虽禁食、麻醉时仍不能完全避免发生呕吐、返流、误吸甚至窒息危及生命。
3、麻醉过程中，发生各种心律失常，神经反射性血液动力学改变等。
4、某些麻醉药可引起精神失常。
5、麻醉手术期间输液可能发生致热源反应、过敏反应、术后可能发生静脉炎。
6、加入意外发生，抢救时气管插管可能引起牙齿脱落、环勺关节脱位、口唇、舌、咽喉、声带和气管损伤及功能损害等。
7、麻醉和手术创伤后可能加重原有疾病和并发症，导致脏器功能不全、衰竭。
8、在不可预见的或紧急情况发生时，为保障患者生命安全需实施必要的救治措施或附加其他操作，由此产生的费用由患方承担，怒不另行通知。
3、能穿衣、避让和独立行走：4、无恶心、呕吐：5、无剧烈疼痛、出血。
Aldrete评分标准
包括活动力、呼吸、循环、意识血氧饱和度等五项，每项最高2分，离院时应≥9分
处理措施：
注意事项
1、无重大基础疾病。
2、术前需做相应检查，包括：血常规、心电图、出凝血时间等。
3、术前禁食6小时，禁饮4小时
4、术毕须留院观察至少20分钟，并由具备完全行事能力的成年人陪伴离院
5、麻醉结束后2小时内请不要骑（驾）车、饮酒或进行精细工作
离院标准
1、生命体征正常、平稳：2、神志清楚，定向力恢复（能认知人员、时间、地点）：